【対談】 今こそ学びたい！ サパイラの身体診察

須藤 博氏（大船中央病院内科部長） 徳田 安春氏（筑波大学附属病院　水戸地域医療教育センター教授／水戸協同病院総合診療科）

　身体診察の教科書において最高峰として名高い『Sapira's Art and Science of Bedside Diagnosis』。身体診察の手技はもちろん，その歴史など関連する知識も充実しているため，研修医だけでなく，身体診察を学んできた指導医にとっても読み応え十分な一冊と言われています。身体診察を誰よりも深め，その高みを極めたという本書の著者サパイラ氏（MEMO）とは，どのような人物で，どのような哲学を持っていたのでしょうか。

　本紙では，近日発刊される本書の訳本『サパイラ――身体診察のアートとサイエンス（原著第4版）』（医学書院）の監訳を務めた須藤博氏と徳田安春氏に，サパイラ氏の診療スタイルや人柄，身体診察の魅力について，お話しいただきました。

写真　徳田氏（左）とサパイラ氏。1996年，米国セントルイスにあるサパイラ氏の自宅にて。

須藤　とてもうらやましいご経験ですね。サパイラ先生の教育回診はどのように行われたのですか？

徳田　先生の教え方はいわゆる問題解決型というよりは，手技や診断を直接指導していくタイプでした。米国の病院でも先生の教育回診を見学したのですが，学生やレジデントは先生のことを非常に尊敬していて，回診では彼らがいつも緊張していたのを覚えています。

須藤　サパイラ先生は，お写真で見る限りちょっと見た目が怖そうなので，学生はそれだけでも身構えてしまいそうですよね。

徳田　実際はとても優しい先生なんですよ。

須藤　私は直接サパイラ先生にお会いしたことはありませんが，先生の教育回診の素晴らしさは，耳にしたことがあります。あるレジデントが「認知症」と診断されている患者さんのプレゼンテーションをしていたとき，ちょうどその患者さんが騒ぐ大きな声が廊下の向こうから聞こえてきたそうです。するとサパイラ先生は，患者さんを診る前に「これは認知症ではなく，甲状腺機能低下症だ」と診断されたというのです。

徳田　プレゼンテーションと患者さんの声だけで判断したのですか。

須藤　そのようです。こういう話を聞くと，一度は直接教わってみたかったと思いますね。

サパイラの知識と教養が凝縮された一冊

徳田　サパイラ先生はプライベートでは非常に好奇心旺盛な方でした。来日中に連れて行った与那国島では，現地の馬に大変興味を持っていました。また，独特の音階を持つ八重山民謡を聴かせると「この音階を解明しないといけない」と，非常に興奮されていたのを覚えています。

　米国のご自宅に行ったときには，手料理を振る舞ってもらったのですが，実は先生は料理本を出版したほどのこだわりを持っており，なんと自宅の地下ではビールまで作っていました。これには大変驚かされました。

須藤　医学以外のことにも興味を持たれ，幅広い知識をお持ちだったのですね。

　今回私たちが翻訳したサパイラ先生の著書（以下，『サパイラ』）を読むと，先生の好奇心が身体診察にも強く向けられていたことがわかります。例えば，手技の説明には他の医師からのパーソナル・コミュニケーションが多く織り込まれています。

徳田　確かに，参考文献を示すのは教科書として当たり前ですが，それだけでなく「ミズーリ大の医師に教わった手技で……」などの表現を取り入れているのは珍しいですよね。

須藤　『サパイラ』によると，先生が脾腫に関する論文を書かれたときには，世界中のあらゆる文献を集めて，知り得るすべての方法を網羅されたにもかかわらず，数か月後には別の先生から自分の知らなかった方法を教わったそうです。積極的に誰かと議論して新しい手技を学ぼうとされたサパイラ先生の姿勢が伺えます。

徳田　身体診察にはさまざまな手技があることも，サパイラ先生の好奇心を駆り立てていたのかもしれません。

須藤　そうして人から聞いて得た手技を自分で確かめて，「I think……（私はこう思います）」と書いているところも，『サパイラ』の大きな特徴です。こうした主観を交えた表現は，一般的な医学の教科書では見られないと思います。

徳田　「この手技に関しては，誰が最初にこう唱えて，その手技をさらに深めたのは誰で……」といった歴史書のような書き方もあります。教科書というよりは，読み物のようですね。

須藤　医学書であることを忘れてしまいそうなほどです。

徳田　ほかの身体診察の教科書ならば，手技が羅列されるだけのところ，『サパイラ』では手技の解説はもちろん，そこから関連する知識が多く得られます。まさに，サパイラ先生自身を現した本と言えるでしょう。

　須藤先生がこの本を最初に読まれたのはいつごろですか。

須藤　私が『サパイラ』を買ったのは2000年，当時勤務していた東海大で総合内科立ち上げのために，米国のブラウン大に視察に行ったときです。大学の医書専門店で青い表紙の第2版が山積みにされていたのですが，ちょうどその隣には，マクギー先生（Steven McGee，ワシントン大教授）が書かれた『Evidence-Based Physical Diagnosis』（日本語訳『マクギーの身体診断学』診断と治療社）の初版も積まれていたので，2冊同時に買いました。今思えば，同じ診断学でもまったく特色の違う2冊を一緒に買っていたのですね。

徳田　確かに面白い組み合わせですね。両方を読まれて，いかがでしたか。

須藤　どちらも大変素晴らしい本だと感銘を受けました。マクギー先生の本は，身体診察のエビデンスを扱っているのですが，あれほどたくさんのエビデンスを網羅的にまとめた本は初めてで，衝撃的でした。一方，サパイラ先生の本は，さまざまな身体診察の手技が詳細に記してあり，時には読み物のようにも楽しめるところが魅力的でした。しかし，最初は難解な英語表現に苦しめられ，「簡単には読めないな」とちょっとめげたのを覚えています。

　"まえがき"には，米国における医学教育の質の低下や，テクノロジー偏重で身体診察が軽視されている現状に対する憤りと，身体診察を学ぼうとする若い人たちに先達からの知恵を伝えなければならないというサパイラ先生とオリエント先生の想いが，熱いメッセージとして込められていました。これは何度読んでも素晴らしい名節です。続く第1章では，サパイラ先生の知性と教養がひたすら披露されています。医学以外のことも多く出てくるので，読んでいるこちらの教養を試されているようにも感じました。

身体診察は「ルール・オブ・ショパン」

徳田　サパイラ先生たちの世代は，診断の基本にとても忠実で，身体診察の技術もかなり高かったように感じます。しかし，私が米国に留学していたころから，徐々に身体診察よりも検査が重視され始めました。EBMの影響もあると思うのですが，身体診察は「あまり当てにならない」とも言われ出したのです。

須藤　サパイラ先生も，そのことに強い危機感を持っていたようですね。

　現在心拡大の診断に打診は役に立たず，胸部Ｘ線を撮るのが当たり前と言われますが，サパイラ先生は，「自分が心臓の打診で診断を誤った回数よりも，X 線のフィルムが紛失された回数のほうが多かった」と，『サパイラ』の"Percussion as a way of Life"という項で断言されています。

徳田　沖縄に来られたときも，心臓の打診の重要性を教えていました。「これができなければ，肝臓など他の部位の打診もできない」と。確かにその通りだと思います。

須藤　直腸診でも同じようなことが言えますね。直腸診にはエビデンスが無いとする主張もありますが，例えば虫垂炎による骨盤内腹膜炎とか急性前立腺炎などのように直腸診でなければ得られない情報があり，手技として必ず行うべきケースがあります。それらをすべてまとめて「エビデンスが無い」としてしまうのは，問題でしょう。

徳田　「エビデンスが無い」ことの根拠となっている研究において，サパイラ先生たちのような熟練した医師のデータが用いられていないことも考えなければなりません。

　例えばマクギー先生が身体診察のエビデンスとして著書の中で用いた研究の多くは，対象となった医師のレベルが統一されていませんでした。身体所見の操作特性が低い医師の結果をもって，「この身体診察の手技には意味が無い」と言ってしまっているのです。

須藤　きちんとしたトレーニングを受けてきた医師が減っていることも問題ですね。

徳田　確かに米国では，90年代以降，患者の肥満という新たな課題が身体診察を難しくしています。患者の脂肪が厚すぎて，聴診しても拍動が聞こえず，触診も難しくて，最近は腰椎穿刺をするときも，エコーで椎間孔の位置を確認するほどだそうです。

須藤　EBMはもちろん大切ですが，優れた技術を持つ医師が，必要に応じた手技を用いるのであれば，身体診察も決して無意味とは思えません。

徳田　サパイラ先生は「身体診察は"ルール・オブ・ショパン"だ」と言っていました。

　どのような意味かというと，ショパンの曲を十分なレベルで弾ける人はそれほど多くありませんが，だからといってショパンの曲が無意味という結論にはならず，今も世界中の人に演奏されています。身体診察も，ショパンの曲と同じように，身体診察の上手な医師による意見を重視すべきだと，先生は主張されていました。

病歴や身体所見という"検査"

須藤　近年は日本でも，サブスペシャリティが臓器別に分化しているためか，基本的な身体診察のノウハウを知らない医師が多い気がします。中堅の医師であっても，患者に触れようとしない方がいます。

徳田　学ばなければならない新しい技術が増えているため，心臓カテーテルやエコーの件数が重視され，指導医らとのディスカッションが省略されがちです。消化器医がお腹の触診をしない，呼吸器科医が肺の音を聞かないとも言われています。

須藤　身体診察をしないとなると，そのぶん検査が必要になりますよね。しかし，検査にもピットフォールが多くあります。

徳田　まさにそのとおりです。例えば，何か気にかかることが見つかるたびにCTを撮り，経過を見るためにまた3か月後に再度CTを撮る。こういった度重なるCTによる放射線曝露の問題が指摘されています。また，検査で異常が発見されれば，さらに検査をしなければなりませんが，検査のなかには侵襲的なものもあり，患者さんへの合併症リスクを高める可能性があります。検査はすべて良いこととは言いがたいのです。

須藤　適切な検査を実施するためには事前確率が大切で，その確率を高めるためには，病歴や身体所見をとるべきです。一つひとつの感度や特異度はそれほど高くなくても，複数の身体診察を重ねることで事前確率を上げることができる。「有能な臨床医は病歴や身体所見という"検査"を繰り返すことによって，あっという間に事前確率を上げている」とサパイラ先生も述べています。

徳田　確定診断を行うために，検査は確かに必要ですが，最初に何をすべきかを考える際には病歴と身体所見が重要です。さらにコストの観点から考えても，事前確率が低いまま検査を行うべきではないでしょう。今後は，コスト面も意識した上で，病歴や身体所見をとれるよう若手医師を鍛えていくべきではないかと思います。

身体診察という知的興奮に満ちた旅への羅針盤

徳田　「身体診察の勉強は難しい」と考えている方は少なくないと思います。特に，サパイラ先生世代のような昔ながらの身体所見に重きを置いた医師が減りゆくなかでは，勉強すること自体が難しくなるという不安もあるでしょう。

須藤　『サパイラ』の"まえがき"には，「本書は，身体診察という知的興奮に満ちた旅への羅針盤や地図となる」と書かれています。

　私はこの本を読んで何度もイメージしているうちに，初めて診た所見を「本に書いてあったこの症状かもしれない」と分かる瞬間を体験しました。10年ほど前に，聴診でそれまで気付けなかった幅広い2音の分裂を，完全右脚ブロックの音と認識できた時です。思わず「もう少しよく聴かせてください」とその人にお願いしてしまったほどに感動しました（笑）。

　今日では，心音ならデジタル心音計，他の所見でも各種画像検査など，身体診察の正誤を自分で確認できる方法がたくさんあります。その意味では，サパイラ先生やティアニー先生（Lawrence Tierney，カリフォルニア大サンフランシスコ校教授）のような，いわゆる"身体診察の達人"と呼ばれる先生に師事しなくても，独学で学べる環境が整ってきていると思います。

徳田　なるほど。教えてくれる指導医が身近にいることが一番ですが，いない場合でもツールを用いて自分で正しい診断かどうか確信を得られるわけですね。昔だったら絶対にできなかった勉強の仕方です。

須藤　ええ。そうして独学で学んだことを，さらに周囲と共有していけば，学びもより深まると思います。

徳田　その際は，所属する施設の文化が大切になりますね。普段から周囲と身体所見のディスカッションをできることがやはり重要です。症例プレゼンテーションのときにも，「直腸診は行ったか」「心雑音はどうだったか」と尋ねる指導医と，心電図やCT所見ばかりを重視する指導医とでは学べる診察手技が異なるはずです。

　どこで研修したかでその医師の診療スタイルは決定付けられるため，やはり初期研修・後期研修のときから身体診察を学ぶという環境が重要です。

須藤　そうですね。1年目の初期研修医も，私が患者さんの頸静脈を診ていると，自発的に診るようになります。身近に身体診察を行う人がいるかいないかでは随分と違うため，まずは見よう見まねでも積極的に始めてみてほしいですね。

徳田　若手はもちろんですが，指導医にも身体診察を学ぶ志を持ってほしいと強く願います。日本の患者は米国より痩せていて，所見も取りやすいですから，ぜひ米国を凌駕する身体診察の技術を磨いていってください。

（了）

MEMO
サパイラ（Joseph D. Sapira）氏は，米国の内科医。1961年ピッツバーグ大医学部卒。内科と精神科の専門医資格を取得後，セントルイス大教授として総合内科診療に当たり，その身体診察の技術の高さは米国の医療従事者から高く評価された。90年に氏が出版した『Sapira's Art and Science of Bedside Diagnosis』は，身体診察を学ぶ多くの医学生や臨床医のバイブルとされ，その内容の幅広さと奥深さは20年以上たった今も他書の追随を許さない。それと同時に，独特の語り口も特徴的な教科書である。2000年にはオリエント（Jane M. Orient）氏によって改訂版が出版され，現在第4版まで発行されている。

須藤博氏 1983年和歌山県立医大卒。茅ヶ崎徳洲会総合病院，米国Good Samaritan Medical Center腎臓内科などで臨床研修後，94年池上総合病院内科，2000年に東海大医学部総合内科。06年より現職。診断への思考過程を重視した勉強会「大船GIMカンファレンス」を主宰。毎回熱心な医学生や研修医からベテランの医師まで多くの参加者がある。「『サパイラ』は，最初は非常にとっつきにくいですが，自分のレベルに応じて理解できる部分が少しずつ増えていく素晴らしい本です。また，最初から最後まで一貫したサパイラの精神は，医師としての心構えまで教えてくれる，いわば生涯の師となるような教科書です」

徳田安春氏 1988年琉球大医学部卒。沖縄県立中部病院にて臨床研修後，沖縄県立八重山病院，沖縄県立中部病院，聖路加国際病院などを経て，2009年より現職。沖縄県立中部病院の総合内科グループを最初に立ち上げた。主な著書に『アセスメント力を高める！ バイタルサイン（JJNスペシャル）』（医学書院）。「今の日本では守備範囲の広い臨床医が求められています。初期研修修了後の1年間は総合的な研修（総合診療科，総合内科，総合外科など）を行い，内視鏡などの手技は4年目以降の研修で習得することを勧めます。また，初期研修では患者さんのベッドサイドに通い詰めて，問診と診察を磨くことに集中しましょう」