【対談】

日本の医療費を見つめ直す

加藤治文氏（東京医科大学名誉教授／新座志木中央総合病院名誉院長）
長瀬隆英氏（東京大学教授・呼吸器内科学／厚生労働省薬価算定組織委員長）

　2012年度の診療報酬改定では，救急・周産期医療と在宅医療の充実が重点課題として掲げられたなか，全体改定率は＋0.004％とほぼ横ばいとなった。医療者の負担軽減と質の高い医療の実現には診療報酬のいっそうの充実が必要だが，国家財政の悪化により支出の抑制が求められており，日本の医療費は厳しい舵取りを迫られている。

　本対談では，厚生労働省薬価算定組織の前委員長である加藤治文氏と現委員長である長瀬隆英氏が日本の医療費の在り方を議論。薬剤費を中心に，医療者の視点から適正な医療費を実現するための方策を語っていただいた。

加藤　日本の医療費は約36.6兆円（2010年度）に上り，毎年1兆円以上増加しています。適正な医療費の維持が国家的な課題となるなか，本日は医療人の立場から医療費の在り方を考えてみたいと思います。

日本の医療費は高いのか？

加藤　医療費では，GDP比がよく論点として取り上げられます。OECDヘルスデータによれば，日本の保健医療支出のGDP比は8.5％（2009年）ですが，OECD平均の9.5％よりは低く，国際的には決して高くはありません。

長瀬　日本の医療費総額はもちろん巨額ですが，薬価は欧米と比べはるかに低額です。国民一人当たりの医療費も低いため，現場の視点では医療費は決して高額とは言えないのだと思います。

加藤　そうですね。医療現場を見渡すと，病院の経営難，医療従事者の低い待遇，研究費の不足による医学研究の停滞など，医療に必要な資金が不十分だと感じさせる側面があります。充実した医療を行うためには，現在の診療報酬ではまだ不足しているのでしょう。

長瀬　また，今日の医療費増加には，医療の需要が満たされていないという背景があるのだと思います。

加藤　医療行政はそのニーズを満たすために，適切に対応していくことも重要ですね。今後の医療費を考える上では，国民が負担できる額を維持しながら，医療者・国民がともに満足できる水準とすることが"適正"なのだと思います。

薬剤費における無駄をなくすには

加藤　とはいえ，医療費の高騰を防ぐためには，無駄を減らしていく努力が大切でしょう。なかでも，年間約8兆円に上る薬剤費には，まだ医療者の努力で減らせる部分があると感じています。

　長瀬先生は現在，薬価の算定に携わっておられますが，まず日本の薬価の決め方について説明していただけますか。

長瀬　薬価にはいくつかの算定方式があります。新規の効能を持ついわゆる新薬の場合には，研究・開発・製造コストに一定の利幅を足す「原価計算方式」が採用されます。一方，既存の薬物と類似の効能を持つ薬の場合には，最初の薬物の値段を参考にして薬価を決める「類似薬比較方式」という計算方式も採用されます。また輸入薬では，輸入原価を基にその妥当性を判断しながら算定します。

　薬価算定組織ではこの算定の補正を中心に審議し，保険収載される薬価を定めます。補正加算の判定材料は，基本的にはその薬物が奏効するというエビデンスです。良質のランダム化比較試験（RCT）で有効性が証明された薬物には，薬価が上乗せされます。

加藤　薬剤費の適正化という観点からも，エビデンスが明確な薬物の使用を促すことは大切ですね。しかしながら，例えば抗癌薬では費用対効果の低い薬物が多いのが現状です。「画期的新薬」という触れ込みでも30％程度の患者に有効であれば十分とされるので，実は"無駄な処方"も多いのです。

長瀬　患者により奏効率に差があることは身をもって感じていますが，例えば分子標的薬ゲフィチニブでは，EGFR遺伝子変異を有する非小細胞肺癌患者に絞れば腫瘍縮小効果を高率に認めます。すなわち，医学や分子生物学の進歩により，薬物の効果を患者ごとにある程度予測できるようになるのではないでしょうか。

加藤　最近の薬物では，肺癌の原因遺伝子ALKの抗体薬クリゾチニブも，適用のある患者は少ないものの95％という非常に高い有効性を持つことが確認されています。薬物の有効活用には，そのようなテーラーメイド医療の実現が重要ということですね。

長瀬　はい。未知の部分が多い抗癌薬では，科学技術の進歩が奏効率の向上に寄与するため，いわゆる"From Bench to Bed"の研究成果が期待されています。そして，このような科学技術の進歩が結果的に薬剤費の適正化にもつながるのだと思います。

加藤　そういった取り組みは，日本は欧米に遅れをとっています。革新的な薬剤は海外で開発されることが多く，日本で研究されていても海外で臨床開発が優先されることが少なくありません。日本発の新薬を増やすためには，何が必要なのでしょうか。

長瀬　まず研究費の確保が大事です。科学技術予算は"未来への糧"ですので，医療費が抑制され研究費が削減されると，欧米との差がますます開く恐れがあります。

　創薬は薬学に限らず，工学や情報学などを含めた壮大な科学の結晶です。ですから日本が創薬の世界で競争力を持つためには，日本全体の科学力を高めていく必要があると思います。

テーラーメイド医療は創薬コストも下げる

加藤　新薬開発では薬事の面も考える必要があります。薬事法で要求される厳しい基準をクリアして新薬を世に出すためには，大規模RCTによる治験などに高額の研究開発費が必要です。一つの薬物が上市されるまでにかかる費用は数百億円に上るため，海外の巨大製薬メーカーに比べ規模が小さい日本のメーカーには，創薬のコストが重荷になっていると考えられます。

長瀬　治験における期間とコストの見直しは行うべきでしょう。海外よりもコストは高く，また治験や審査にかかる時間も海外のほうが短いケースが多いので，日本の治験の進め方には改善点があると考えています。

加藤　だからといって審査基準を緩めることはできませんが，ここでもテーラーメイド医療の推進が改善の鍵になるのではないでしょうか。

　米国食品医薬品局（FDA）は，患者ごとに新薬の有効性を判断する「コンパニオン診断薬」を伴う新薬の場合は審査を優遇するという方針を2011年7月に打ち出しました。そのような診断薬が新薬と同時に開発されれば，的を絞った治療が可能です。治験も大規模RCTではなく，効果が見込める患者のみを対象とした小規模なもので済むようになれば，研究開発費を大きく削減でき，審査期間も短縮できると感じています。日本でも優れた新薬が早くかつ安価に開発できるような体制を構築する必要があります。

長瀬　同感です。薬物のターゲットを適切に絞るためには，精度の高い新たな診断技術が必要となります。

加藤　ゲノムやプロテオーム，メタボロームなどに基づく疾患の解析にもっと研究費を費やしていくことが求められるでしょう。こうした研究の積み重ねは医療費高騰の抑制にもつながります。反面，ターゲットの絞り込みのための患者のスクリーニング費用が発生するため，今後の課題ですね。

長瀬　潜在的な創薬の力は現状では欧米が日本を上回っていますが，国内産業の発展という観点から考えても科学技術の向上に資源を集中し，日本独自の創薬技術を開発できる体制を整備することが望ましいですね。

終末期医療に社会のコンセンサスを

加藤　世界に先駆けて高齢化が進む日本では，高齢者医療の在り方は，これからの医療費を考える上で大きな課題です。70歳以上の医療費は約16.2兆円（2010年度）であり，この額は増え続けています。

長瀬　人口における高齢者数の増加は確実であるため，手をこまねいて見ているのではなく何らかの介入の余地を探していくことが重要です。

　今年1月に，日本老年医学会が「高齢者の終末期の医療およびケア」に関する立場を表明し，いたずらに命を引き延ばすよりも患者・家族の価値観を尊重し，ご本人の満足を物差しとする終末期医療の方針を打ち出しました。この方針は，高齢者医療における医療費高騰を防ぐ観点からも重要になると思います。

加藤　これからは，過度な延命は望ましくないという社会のコンセンサスを得ることを医療者は真剣に考えていく必要がありますね。

長瀬　ええ。今回の立場表明のような考え方を普及させるためには，国民への啓発を行って社会のコンセンサスを得ることが不可欠ですね。

加藤　もう一つ，高齢者では予防のエビデンスが多く報告されている循環器疾患の罹患者が多いため，予防に力を注ぐことも重要だと思います。

長瀬　予防は医療費全体の適正化にかかわる大切な視点ですね。私の専門の呼吸器領域では，禁煙と肺炎球菌ワクチンの高齢者への接種が今すぐにでもできる予防的な介入です。

加藤　喫煙による超過医療費は約1.8兆円（医療経済研究機構「禁煙政策のありかたに関する研究～喫煙によるコスト推計～報告書」より）と見積もられているため，禁煙は最初に取り組むべき課題と言えます。

医療者自身も無駄を減らすことが重要

加藤　医療者自身が無駄を減らしていくことも重要でしょう。

　私の専門は呼吸器外科ですが，外科でも手技の無駄があります。例えば非小細胞肺癌の手術では，最も早期である1期でもガイドラインに従いリンパ節郭清をルーチンに実施しています。ところが実際には85％の症例はリンパ節への転移はないのです。リンパ節郭清により感染症への抵抗力が落ちたり，さまざまな合併症を引き起こす患者もいるため，早期癌におけるリンパ節郭清の必要性を的確に判断し，必要な患者のみに施行できるよう研究を行う必要があります。

長瀬　縦隔リンパ節転移の有無は，PET（陽電子断層撮影法）で評価が可能になってきていますが，まだエビデンスとしては不十分ですね。

加藤　リンパ節転移の分子生物学的なメカニズムがさらに解明されていくことが必要でしょう。転移にかかわるタンパク質がいくつか報告されていますが，そういったエビデンスの蓄積が，将来の外科手術を洗練化し医療費の削減にもつながります。ですから，われわれ医療者も患者に役立つという視点で，日々の無駄を減らす取り組みを行っていかなくてはなりません。

適正な医療費の実現を

加藤　診療報酬全体の底上げを訴える医療者は多いので，まず医療費をGDP比の国際平均程度まで引き上げることは必要でしょう。その上で，戦略的に医療費を有効配分していくことが今後の日本に求められる医療費の在り方なのだと思います。

長瀬　優れた医療従事者の育成の点からも，国民の生活の質を高める観点からも，必要十分な医療費が求められます。ですから，国民が求める適切な医療処置，医療従事者への十分な待遇といったものは確保されるべきと，行政にも訴えていかなければなりません。

加藤　日本経済の見通しは決して明るくない状況にありますが，医療は不況に強い産業です。必要十分な資金を医療に供給し，医療産業の活性化を促すことは，日本経済を牽引する大きな原動力にもなると思います。

長瀬　まさに逆転の発想ですね。医療費の増大は多くの国民がネガティブにとらえるかもしれませんが，実は医療に大きな経済需要があることの証でもあります。

　医療費は，雇用や新たな産業の創出につながる"生きたお金"なのです。こういった発想の転換を行うことが，ひいては日本経済の活性化につながるかもしれないと考えています。

（了）

加藤治文氏 1969年東医大医学部卒。74年スウェーデン・カロリンスカ研究所留学。帰国後，東医大助教授を経て，90年同大外科学第一講座主任教授。08年に同大退職後，現職。国際医療福祉大教授も務める。07－10年厚労省薬価算定組織委員長。国際肺癌学会会長，日本レーザー医学会理事長，日本臨床細胞学会理事長，日本外科学会理事，日本癌治療学会理事などを歴任。『標準外科学（第12版）』『PDTハンドブック』（ともに医学書院）など編著書多数。

長瀬隆英氏 1983年東大医学部卒。卒後，同大病院，東京警察病院を経て，90－93年 カナダ・マギル大留学。2000年東大老年病科講師，03年より現職。専門は呼吸器内科学。10年より厚労省薬価算定組織委員長を務める。日本呼吸器学会代議員。主な編著書に『呼吸器疾患研究の展望――基礎から臨床まで』（医学書院），『臨床に直結する呼吸器疾患治療のエビデンス』（文光堂）がある。