循環器診療の最新知見を世界へ

第76回日本循環器学会開催

　第76回日本循環器学会が3月16－18日，鄭忠和会長（鹿児島大）のもと福岡国際会議場（福岡市）他にて開催された。メインテーマを「愛と情熱――アジアから世界へ」とした今回は，第16回アジア太平洋ドップラー・心エコー図学会やAsian Joint Case-Conferenceも同時開催となり，世界に向け循環器領域のさまざまな研究成果が発信された。

　本紙では，現在最も多く使用される降圧薬であるARBのエビデンスと和温療法の最新知見を紹介した2つのセッションのもようを報告する。

降圧薬ARBに心保護効果のエビデンスはあるのか

鄭忠和会長

　Proの立場から登壇した光山勝慶氏（熊本大）は，高血圧・循環器疾患を対象とした多くの臨床試験でARBのエビデンスは得られていると表明。さらに，糖尿病の新規発症の抑制効果も明らかと，ARBの効果を強調した。一方で，患者背景によりARBの有効性が異なることから，投与量や薬剤間における効果の違いを解明することが今後の課題とした。

　引き続きConの立場から伊藤浩氏（岡山大）がARBとACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害薬を比較した。冠動脈イベントにおいては，メタ解析BPLTTCにてACE阻害薬の効果がARBを上回り，凝固系では，効果が持続するACE阻害薬に対し，ARBの効果は徐々に消失するため，ARBよりもACE阻害薬が有効であると言及。ARBの使用量がACE阻害薬より多い日本の現状を"ガラパゴス"と指摘する一方で，ARBが多く処方される背景として，承認されているACE阻害薬投与量が海外に比べ低用量であることを挙げた。

　久代登志男氏（日大総合健診センター）は，Proの立場からARBの有効性を解説した。氏は，臨床試験から得られたARBにおける心保護効果として，心血管合併症の抑制，アミオダロン単独群を上回るARB併用群の心房細動の予防効果，心不全による入院の減少を紹介。さらに，ACE阻害薬では副作用である咳による服薬中止がARBの3倍以上あることから，患者が服用可能な薬剤でないと意味がないとし，アドヒアランスの面におけるARBの有用性を訴えた。

　最後に桑島氏がConの立場から発言した。ARBでは，ACE阻害薬より心筋梗塞を増やすという報告もあることから，「糖尿病の新規発症を抑制しても，心血管イベントが増えたら意味がない」と主張。またPROBE法を用いた臨床試験の信頼性に疑義を提示した。さらに，Ca拮抗薬はより高血圧の症例で降圧効果が高い一方で，ARBバルサルタンでは降圧効果にばらつきがあり，一部の症例では血圧を過度に下げると指摘。ARBに降圧を超える心保護効果はなくむしろ有害の可能性すらあると結論付けた。

　総合討論では，ARBのエビデンスについて議論が白熱。ARBの降圧を超えた効果の有無についてはさらなるメタ解析が必要とされた一方で，「降圧目標を達成するための投与法をまず考えることが大事」「エンドポイントがプライマリ・セカンダリ・後付けかで有効性の重み付けは全く異なるため，データの取り扱い時はその点を意識してほしい」との意見も演者から出された。

「和温療法」の効果を検証する

　「心身を和ませる温度で全身を15分間均等加温室（器）で保温し，深部体温を約1.0－1.2 ℃上昇させた後，さらに30分間の安静保温で和温効果を持続させ，終了時に発汗に見合う水分を補給する治療法」と定義される"和温療法"。学会長の鄭氏が開発した本法は，難治性疾患へのさまざまな効果が報告され，安全で副作用がなく患者に優しい治療法として注目を集めている。プレナリーセッション「循環器診療における和温療法の現状と展望」（座長＝富山大・井上博氏，鹿児島大・宮田昌明氏）では，和温療法の臨床応用について6人の演者が報告した。

　桑波田聡氏（鹿児島市医師会病院）は，慢性心不全患者に和温療法を実施した際の自律神経機能への効果について発言。54人を対象に和温療法による治療を行ったところ，副交感神経機能の回復が認められ，一方で交感神経の活性が低下。その結果，不整脈・心拍変動，また心室性期外収縮が有意に減少したことから，和温療法は慢性心不全患者において自律神経機能を改善させると解説した。

　続いて島田和典氏（順大）が，慢性心不全症例への臓器保護効果について説明した。和温療法の実施患者では，血圧に顕著な変化はないもののeGFR・総ビリルビンともに有意に改善したことから，腎・肝機能を改善させる可能性があると指摘。その機序の解明は今後の課題だが，臓器保護の観点からも和温療法は有益と結論付けた。

　石井克尚氏（関西電力病院）は冠攣縮性狭心症患者への和温療法の効果を報告。Ca拮抗薬を高用量に投与しても無効であった症例に対し和温療法を2週間施行した結果，虚血後の拡張障害および胸痛の改善が認められたとした。

　慢性完全閉塞病変を有する冠動脈疾患患者に対する効果を説明したのは傍島光男氏（富山大）。和温療法では，血管内皮機能改善，血管拡張，血管新生の促進から血流改善を促すことが知られている。氏らは，治療前のスコアが悪ければ悪いほど血流改善を認めたとし，和温療法はPCIやCABGでは虚血を十分に解除できない冠動脈疾患患者に対する新たな非侵襲的治療法になり得ると主張した。

　野田千春氏（北里大）は閉塞性動脈硬化症（ASO）への効果を述べた。Fontaine分類3－4度の重症ASOに和温療法を4週間施行したところ，特に下肢で末梢循環が改善したという。さらに氏は，急性効果として温熱刺激による末梢血管拡張作用が，慢性効果として交感神経活動の抑制・酸化ストレスの軽減・血管内皮機能の改善をもたらしたと考察し，ASOにおける和温療法を，「従来の治療法と併用が可能であり，心臓・大血管リハビリテーションとして実施可能な治療法」と位置付けた。

　最後に登壇した赤崎雄一氏（鹿児島大）は，和温療法における血管新生作用の分子メカニズムについて報告した。下肢虚血モデルマウスを用いた実験にて，毛細血管の増加と血流改善が和温療法により認められたが，血管内皮における一酸化窒素合成酵素であるeNOSのノックアウトマウスでは，これを認めなかったという。また，Heat Shock Protein（HSP）90阻害薬投与群では血流改善がなかったことから，血管新生におけるeNOSとHSP90の関与を示唆。両者の活性化により生成されたNOが血管新生を促すという，和温療法の効果発現機序を明かした。