社会との対話を通し，医療を問い直す

第6回医療の質・安全学会開催

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　第6回医療の質・安全学会が11月19－20日，永井良三会長（東大大学院）のもと，東京ビッグサイト（東京都江東区）にて開催された。開催テーマは「医療安全学の新たな展開――科学と社会の対話をめざして」。適切な医療実践には，先進性や学術性だけでなく，社会との対話が不可欠との理念のもと，多職種が参加し，活発な議論が交わされた。

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"対話"に役立つ経験，知恵，工夫を共有

永井良三会長

　医療の質，そして安全を高めるためには，患者・家族と医療者の"対話"が不可欠である。シンポジウム「"対話"からはじまる医療――インフォームド・コンセントや事故後対応の話ではありません」（座長＝武蔵野赤十字病院・矢野真氏）では，医療現場における"対話"を促進するためには何が必要なのかが議論された。

　横浜市健康福祉局の浜田進一氏は，同市が運営する医療安全支援センターの取り組みについて紹介した。同センターでは，医療者に対して医療安全研修会や医療安全メールマガジンを提供するほか，市民に対しても出前講座や啓発リーフレットの配布を行うなど，医療者と患者とのミスコミュニケーションの防止に努めている。さらに氏は医療相談窓口に寄せられた相談事例を提示。患者・家族が何を伝えたいのかきちんと傾聴すること，説明の際には相手の理解度を確認すること，可能な範囲でメモを活用することなど，具体的なトラブル回避の方法を紹介するとともに，さらなる対話促進の必要性を説いた。

　糖尿病看護認定看護師の豊島麻美氏（武蔵野赤十字病院）は，医師，看護師が協同して患者の自己決定を支援した事例について報告した。手術目的で入院したものの，糖尿病の発症により手術延期となったAさん。豊島氏は担当医より，高齢であり独居のAさんに適したインスリン療法について相談を受けたことから，かかわりを開始した。豊島氏は，Aさんは糖尿病の発症をどうとらえているのか，またAさんや家族は糖尿病に関する知識をどの程度有しているのかなど，Aさんを看護する上で把握すべき情報に着目。Aさんの語りを聞くことを促し，「家に帰りたい」という意思決定を引き出したことで，Ａさんの在宅支援を整える足並みがそろったと述べた。氏はこの経験を踏まえ，ナラティブ・アプローチが医療の質向上に資すると結論付けた。

　長谷川剛氏（自治医大）は，自身が医療監修を務めたテレビドラマを通し，"臨床現場における勇気"について考察した。優秀だが患者に笑顔で接することができず，「君は看護師失格」と医師に言われ悩むM看護師は，ある日患者から手術への不安を必死に訴えられ，「心配しないでください。絶対に大丈夫！」と励ます。手術が終わり，M看護師は患者の家族から「（患者は）看護師さんのおかげですごく安心した」と感謝される。長谷川氏はこのシーンについて，看護師が「大丈夫」という言葉を発することに対し，監修者のなかで意見が分かれたことを明かした。氏はさらに，術前に行われるインフォームド・コンセント（IC）にも触れ，現在は患者に対しリスクを説明することに重きが置かれがちだが，本来ICとは医療者と患者が互いを信頼し，勇気を得るためのプロセスであると強調。不確実性を伴う医療では医療者にも勇気が必要であり，臨床現場の勇気は医療者と患者とのパートナーシップで作り上げられるものではないかと結んだ。

　中島孝氏（国立病院機構新潟病院）は，現代医療の科学モデルの基盤となっている健康概念（WHO，1948）は，高齢化が進み慢性疾患も増加している現代社会には対応しきれていないと問題提起。医療の質を改善する試みとして，近年，医療アウトカムをPatient Reported Outcome（PRO）によって評価する動きが広がっていると紹介した。氏は，患者の構成概念であるPROはナラティブであり，患者は病気・障害とともに生きるなかで，異なった価値観や意味を再構成しながら"常に物語を書き換えている"と説明。医療の質の科学的評価に際しては，このレスポンスシフト（心理的状況が時間・経過・介入によって日々変化すること）を考慮する必要があり，代表的なPRO／QOL評価法であるSEIQoLの活用が有効と説いた。氏は最後に，「良いレスポンスシフトを起こす医療こそが良い医療である」とし，壇を降りた。

ベッドに関連する事故をいかに減らすか

　近年，医療・介護現場におけるベッドに関連する事故報告が相次いでいる。ベッドは医療機器・医療用具の範疇にないため管轄省庁が明確でなく，不具合に関する適切な報告や情報共有体制が確立していないのが実情だ。ワークショップ「ベッドの安全使用のために」（座長＝日看協・松月みどり氏，慈生会野村病院・佐々木久美子氏）では，医療安全管理者，研究者，ベッドの製造に携わる企業という異なる立場から三氏が登壇し，安全を確保するための方策が模索された。

　聖路加国際病院では2009年7月より全一般病棟の入院病室用ベッドの新規購入・更新を開始したが，新しいベッド柵に関連した転落事例が続発。医療安全管理室の寺井美峰子氏は，製造販売業者に対するベッド改善の申し入れ，厚労省や消費者庁をはじめ関係各所への報告など，この間の経緯を説明した。本年9月から，より安全に改良された新たなベッド柵への交換が始まったが，この間他院でも当該ベッド関連の転落事故が同程度の頻度で発生していたことが発覚。氏は，院外への報告を積極的に行ったにもかかわらず事故防止のための十分な情報共有がなされなかったことに言及し，「ベッドについても安全対策のためのシステム構築が必要」と訴えた。

　筧淳夫氏（工学院大）は，ベッドからの転倒・転落は患者の行動に起因する場合が多く予測不可能な面があるため，頻回訪室やリスクのある患者の把握など医療者の人的努力には限界があると強調。転倒・転落を起こさないための"発生予防対策"と，転倒・転落が起きたとしても患者を傷付けないための"傷害予防対策"の二つの面から恒常的対策を講じることが不可欠と述べた。さらに，環境が人間の行動を誘発する"アフォーダンス"についても言及し，安全な環境をしつらえる難しさも吐露した。

　ベッドの製造に携わる企業により設立された「医療・介護ベッド安全普及協議会」。同協議会の藤原康人氏は，企業の責任として，JIS規格等に合わせた製品開発のみならず，医療・介護現場でどのような事故やヒヤリハット報告が起きているかを正確に把握することの重要性を指摘。医療現場との密な情報共有・連携を呼びかけた。ベッドの適切な使用方法の周知徹底を目的に，協議会が作成したパンフレットは，ホームページからもダウンロードできる。