【寄稿特集】 診療所で働くということ 診療所「だから」「でこそ」できるキャリアのかたちとは？

　急性期病院と地域の診療所との連携が重要となるなか，診療所の看護師に求められる役割は大きくなってきています。一方，ロールモデルと呼べる看護師が身近におらず，診療所でどのような看護が行われているかを知らない方は，少なくないのではないでしょうか。

　本特集では"診療所ナースのキャリア"に焦点を当て，在宅医療や専門診療を行うさまざまな診療所で働く5人の看護師に，現在の職場に進んだ背景や仕事内容をご紹介いただきました。診療所だからこそできる"看護のかたち"をお伝えします。

扶蘓　由起

ホームホスピスひばりクリニック奈良在宅ホスピスセンター看護師長/地域看護専門看護師

看護師同士が尊敬し合える関係を構築できるのは，診療所ならでは

（1）　当院は，奈良県の西北部，大阪のベッドタウンにあるがんの在宅緩和ケア専門の診療所です。往診を専門とし医師3.5人，看護師4.5人，事務3人の小さな所帯です。介護事業所を併設し，ケアマネジャー，ヘルパー，福祉用具専門員らとチームケアを行い，在宅緩和ケアのオールインワン・システムの構築をめざしています。

　2010年の実績は，電話相談330件，訪問開始275件，在宅看取り205件で，在宅看取り率は74.5％です。化学療法を併用している方もいますが，終末期の方が非常に多く，約半数の患者さんが当院の訪問開始後，約2週間で亡くなられます。電話相談件数と，訪問開始件数に差があるのは，紹介が遅く病院で死亡された方，そのままホスピスに入院された方などがいるためです。この数を見てご理解いただけると思いますが，毎日重症の患者さんやご家族を訪問しケアするため，日々悩みは尽きません。

（2）　私が在宅での看護実践への使命感に駆られたエピソードがあります。大学病院に勤務していたころ，入院していた若い女性が，総室のカーテンを閉めた状態でお付き合いしている男性と面会をしていました。そのとき看護詰所で「カーテンを閉めて何をしているのか」とうわさをしているのを目の当たりにし，闘病する上で大きな支えになる人との面会さえ看護師のうわさになるような，プライベートを大切にできない病院は，患者さんが生活する場所ではないと悟りました。そして，がんを患っていてもその人らしく，安心できる生活の場を提供できる看護師になりたいと強く考え，在宅の場で働くことを決めました。

（3）　在宅緩和ケアの仕事は，がんで療養をしている方に対して必要な情報を提供し，外来受診時に医師と良好な関係で意思決定を行えるようにサポートすることや，人生の限られたひとときをその人らしく過ごせるよう，医学的な視点を基にかかわることです。看護師の判断により，患者さんやご家族がケアの方向性を決定付けられることもあります。生活の場での医療であるため，医学的に正しいことを行うだけではなく，患者・家族のニーズを理解し，彼らの生活のなかで医療に意味を見いだすことが求められます。チーム成員がそれぞれ得た情報を集約・分析するので，その緊張感や責任感は大学病院での勤務とは異なるものです。結果をダイレクトに感じることができる分だけ，やりがいもあります。またマンパワーも限られているので，自然にチーム力が出てきます。お互いの良いところを活かさなければケアが遂行できないのです。看護師数が少ない故の必然かもしれませんが，看護師同士が尊敬し合える関係を構築できることは，診療所という環境によるものと思います。

（4）　在宅看護では，起こった事象を一人で対処しなければならないことが多くあります。高い知識・技術と，チームケアの実践にはコミュニケーション力が求められ大変ですが，喜びもひとしおです。

宇野　さつき

新国内科医院看護師長/がん看護専門看護師

地域のリソースとしてのがん看護専門看護師

（1）　当院は約20年前に現院長が開業して以来，地域のかかりつけ医療機関として「患者も家族も機嫌よく生きる」ことをチームで支援してきました。無床の在宅療養支援診療所として，週4日の外来診療と往診・訪問看護を行っています。

　外来には近所の顔なじみの高齢者からがん専門病院で治療中の患者など，一日約30人が来院し，週2回の夜診には闘病中のがん患者が仕事帰りに受診することも少なくありません。また在宅では10代から100歳を超える方まで，がんや難病，人工呼吸器管理の患者，介護施設入所者，独居患者など幅広い層に対応し，常時130人ほどの診療を行っています。在宅看取りはがん患者を含め年間60人を超え，当院でかかわる患者の約60％となっています。

（2）　がん患者・家族のケアの質向上に臨床現場で取り組みたいと思い，がん看護専門看護師（OCNS）をめざして大学院で学んでいたとき，英国の緩和ケア専門看護師であるマクミランナースから「在宅だからこそスペシャリストが必要だ」と言われ，在宅をフィールドに活動する決心がつきました。外来・在宅を問わず予防・診断・治療期から終末期に至るまで，幅広くがん患者・家族にかかわることができること，病院や訪問看護ステーション，薬局，介護施設などさまざまな組織と直接やりとりができることから，あえて診療所を拠点とし，地域のOCNSとして活動を開始しました。

　「地域緩和ケアチーム」が公的には存在しない日本の医療制度のなか，診療所にいることで多職種と連携を取りながら，臨床現場でOCNSの6つの役割（実践，相談，調整，教育，倫理調整，研究）をバランスよく活かすことができていると日々実感しています。

（3）　現在6人の看護師とともに，外来と訪問看護を行っています。外来では，在宅を希望するがん患者の在宅依頼への対応・調整，症状緩和やリンパ浮腫などのケアや生活指導，治療やこれからの過ごし方などの意思決定の支援，家族のグリーフケアなどを行い，在宅では法人内の訪問看護ステーションや周辺の複数のステーションとも連携を取り，患者，家族が少しでも安心，安楽に過ごせるようチームの一員として看護実践を行っています。在宅側だけでなく周辺病院などからも，がん患者・家族への対応で困ったり悩んだりした際には気軽に相談してもらい，診療所のOCNSを地域のリソースとしてうまく活用してもらっています。その一つの成果として，ここ数年で地元のがん患者の在宅看取りが倍増しました。

（4）　がんに限らず，疾患や障害を持ちながらも患者が最期まで住み慣れた地域で過ごせるよう支援することは，まさに看護の専門性の見せどころです。私はいつも患者・家族の笑顔に元気と勇気とやりがいをもらっています。

　今後日本でも，専門看護師や認定看護師などが診療所をもっと拠点とし，地域全体のケアの質向上を視野に入れた活動を行ってほしいと願っています。

駒谷　末季

北美原クリニック　看護師長

病棟とは違う，患者さんやご家族の笑顔があります

（1）　地域で信頼されるクリニックをめざした当院は，医師3人で診療を行っている無床診療所です。内科・外科・消化器内科・肛門科・循環器内科・呼吸器科・人工透析内科の各科のほか訪問診療も積極的に行っており，がんのターミナル患者の緩和ケアも含めた在宅看取りも多くあります。外来診療では，内視鏡検査など消化器内科や循環器内科特有の検査もできます。また，急性期病院と連携して，がんやリウマチなどの連携パスも使用しています。一日の平均外来患者数は180人前後です。

（2）　看護学校卒業後，函館五稜郭病院（急性期病院）に就職し，集中治療センター，外科病棟と循環器病棟（看護主任）に勤務しました。新卒で救急を担当することとなり，大変苦労しましたが，そのおかげで各科のさまざまな患者さんにかかわることができ，今に役立っています。諸先輩方のご指導が，今の私の看護の基礎となっています。

　外科病棟の際に現在のクリニックの理事長と，また循環器病棟で現在の院長と仕事をしました。お二人とも私が共感できる医療をめざしており，信頼・尊敬できる先生です。クリニック開業の際に声をかけていただき，看護師長として働くこととなりました。師長となることに不安もありましたが，外科病棟の上司であった看護師長をお手本に，頑張ろうと思い引き受けました。患者さんはもちろん，スタッフへの心配りや勉強熱心なところが尊敬でき，めざしたい先輩です。

（3）　現在，看護師長という立場ながら，スタッフと同じ業務をローテーションで行っているほか，管理職の仕事も同時に担っています。在宅医療では，訪問診療の補助，家族や訪問看護師，ケアマネジャーとの連携，在宅希望患者の相談を行い，病院からの紹介であれば退院調整ナースと連携して退院前カンファレンスも行っています。

　病棟勤務のときは，目の前の業務をこなすだけで必死でした。しかし，診療所では病棟とはまた別な意味で，常に新しいことが要求されます。新薬は日々誕生するため，週に1－2回，薬の勉強会を開催しており，各科，各病院より依頼があるため，連携パスもスタッフに浸透させる必要があります。混雑したなかの処置では事故が起こりやすくなるため，事故が起こりにくいシステム作りと，スタッフ教育が必要となってきます。

　函館では，研究会なども多くあるため，積極的に参加し情報収集ができます。私は急性期病院勤務だったため，在宅医療はゼロからのスタートでした。訪問看護も知らないところから始めましたので，研究会を通して人と人とのつながりができ，現在は平均50人ほどの在宅患者を診ています。外科病棟で勤務していたころ，がん終末期の患者さんは，自宅には戻れず，病室で亡くなられる方がほとんどでした。しかし，今は在宅医療をお勧めし，早い段階から急性期病院と連携して，患者さんやご家族が家で苦痛なく生活できるようお手伝いをさせていただけることを幸せに思います。

（4）　信頼できる医師やスタッフと，同じ志を持って医療や看護ができています。病院での経験が今のクリニックをより良い形にできていると思っています。また，病棟とは違う，患者さんやご家族の笑顔がクリニックや在宅にはあります。何かあったら受診したい，家族や友人にも紹介したいと思われるクリニックでありたいと思います。大きな組織では無理なことでも，診療所のような小さな組織では，めざす形を自分次第で作れる魅力があります。

杉本　綾子

岡山家庭医療センター　奈義ファミリークリニック

看護の創意工夫にあふれて毎日が新鮮です

（1）　当院は内科・小児科・在宅支援診療所の無床クリニックで，一日平均外来患者数108人，約130人の往診を行っています。当院を運営する医療法人清風会は，ほかにも日本原病院 （回復期リハビリテーション病棟30床・亜急性期病棟30床） や2か所のファミリークリニック，介護相談センター，訪問看護ステーション，介護老人保健施設を運営しています。

　当院は家庭医を養成する家庭医後期研修も行っている施設であり，毎年数人の研修医を受け入れています。

（2）　公立病院の病棟で4年間勤務，その後は市町村保健師として3年間勤務しました。この保健師としての勤務のなかで，新生児から高齢者，健康な人から難病や精神疾患・慢性疾患などあらゆる対象を，継続的にその地域・家庭で見守る姿勢を学びました。疾患ではなくその人の生活こそが主役であり，病棟看護ともひと味違う，本来の健康サポートであると感じたのです。しかしながら市町村保健師では，医療的な介入には限界がありました。公衆衛生よりも，もう一歩個々の患者さんに近づきたい気持ちが強くなったため，現在の診療所を選択しました。

研修医，看護師，事務スタッフで行う研修の風景

　当院の医師は家庭医として内科・小児科のみならず，皮膚科や耳鼻科，整形外科なども含むさまざまな病気やけがの対応をするので，おのずと求められる看護知識も多岐にわたります。患者さんの病状や経過の把握はもちろんですが，同居家族の有無や介護保険サービスの利用状況などを踏まえて，創処置の方法を変えたり，検査や通院の日程を調整したりと，個々に合わせ工夫しています。病棟とは異なり，継続的に必要となる医療ケアや観察を誰に担ってもらうか，どの程度までお任せするかを患者さんの持つ資源（家族や本人の能力なども）のなかで分配していく作業が必要となるのです。

　また，地域の身近な診療所の役割として，電話での問い合わせの対応や予防接種，健診をはじめとする健康増進・疾患予防も欠かせないと思います。地域の保健師や介護福祉施設，ケアマネジャーと連携し，個々の患者さんの問題だけにとどまらず，地域特有の問題にも踏み込んでともに解決していく姿勢をめざしています。

（4）　地域の診療所看護は在宅看護の一場面です。地域住民一人ひとりの生活を中心に，どう看護を提供するか，創意工夫にあふれて毎日が新鮮です。自分の看護感性を発揮しながらぜひ私たちと一緒に日本の在宅医療を支える看護師になりませんか？

　当法人では「家庭医療看護師養成プログラム」という2年間の研修コースを開設し，診療所・訪問看護・回復期リハビリテーション病棟・介護老人保健施設をローテート研修します。私たち看護師自身にも個性・特性があるので，在宅看護においてどんなかかわり方が自分に一番合っているのかを模索しながら，家庭医療における看護を学びます。ご興味のある方は岡山家庭医療センターHPをご参照ください。

渡辺　鈴子

内科阿部医院 看護師長/日本糖尿病療養指導士（CDEJ）

患者さんを先生とし，地域での糖尿病療養指導をレベルアップ

（1）　当院は，開院32年になる糖尿病専門クリニックです。2001年から外来診療のみを行うようになりました。医師は常勤の院長のほか，糖尿病，腎臓，循環器，消化器を専門とする非常勤医が16人。コメディカルは看護師15人，臨床検査技師2人，管理栄養士2人，事務職員8人の合計27人です。CDEJ取得者が5人，また地域糖尿病療養指導士取得者が14人います。当院で管理する糖尿病患者は約1400－1500人で，糖尿病新薬の治験も行っています。

（2）　看護学校卒業後，大分赤十字病院で勤務していましたが，出産を境に3交代勤務が難しくなりました。時を同じくして，現院長が開業した糖尿病専門クリニックに誘われたことがきっかけで，糖尿病看護の道に進みました。

（3）　糖尿病専門クリニックの看護師として32年になります。病院に比べるとスタッフも少なく規模も小さい，家庭的な雰囲気の職場です。

　当院では学会や研修会など積極的に参加できる機会が多く，糖尿病について深く学ぶことができています。一つの専門を掘り下げて学べるとともに，自分が行いたいケアに専門的に取り組め，さらに患者指導など新たな企画を施設全体で行うことができることは，広い領域を扱う病院とは異なる診療所の特色だと思います。

　私自身，診療所で糖尿病を勉強できて良かったと思っています。長年の勤務のなかで糖尿病関連の多くの施設や仲間とのネットワークができました。現在は全国の糖尿病療養指導士グループの仲間との連携を大切にしながら，そこで得られた情報を現場に伝え，地域での糖尿病療養指導のレベルアップにつなげるよう取り組んでいます。

（4）　糖尿病診療の先生は，本などではなく患者さんであると強く感じています。失明後も家事に取り組むNさん，下肢切断したSさん，失明と透析という状況でも明るいHさんなど，心に残っている患者さんが多くいます。糖尿病の合併症，また生き方についても患者さんから教えられることが多々あります。

　看護師の皆さんには，これからお付き合いしていく患者さん一人ひとりが先生だと思って接してほしいと思います。療養指導を行うとき，まず，患者さんの気持ちを聞いてください。自分たちが学んだ知識を患者さんへ提供することが仕事だと思いがちですが，患者さんが求めていることは別のものである場合もあります。患者さんが何に困っているのか，どうしてもらいたいかは，患者さんの話から見えてきます。また，常に広い視野を持って学んでください。自分の施設での取り組みだけがすべてではないのです。この数年間でも多くの糖尿病の新薬が登場し，治療内容も大きく変わっています。

　そして可能であれば専門・認定看護師にチャレンジしてください。海外で看護を学ぶ機会があれば，ぜひそれを生かすことを勧めます。今後は海外のコメディカルの活躍の現状を学びつつ，私たちは何ができるかを考え少しでもレベルを上げる必要があります。

　私ができなかったことを皆さんへ託し，これからの活躍を期待しています。