【寄稿】

［物語能力を培う試み］
共感的・全人的な医療実践のために

宮田靖志（北海道大学病院・地域医療指導医支援センター/卒後臨床研修センター副センター長・特任准教授）

【関連記事もご参照ください】
・物語能力をどう育てるか（斎藤清二）
・二つの視点から診察を振り返ってみよう

なぜ，物語能力が必要なのか

　臨床に携わる医療者の業務はますます多忙を極め，現場では，あまりにも専門細分化されすぎた医療や，極端なテクノロジー偏重の医療が散見されるようにもなってきた。このような状況下では，患者の人生・生活と病体験の関連，治療における患者・医師関係の重要性について，医療者がじっくり振り返ることが困難になっていると言われる。その結果，患者の個別性や価値観が顧みられず，科学的根拠を過度に優先する医療ばかりが行われているとの批判が，医療者に向けられることがある。

　一方で医学生には，学年を経るにつれヒューマニティや患者への共感能力が低下していき，高学年になると医療の科学的側面ばかりに関心が向くようになる傾向があると言われる。実際に，それを裏付ける医学教育研究がいくつか発表されている^1）。このため近年，医学生の人間的要素に関する教育の重要性が指摘されるようになり，患者との関係性を重視すること，患者をひとりの人間として丸ごと理解すること，共感をもって医療実践に当たること，常に自分の医療実践を謙虚に振り返ること，などを涵養する医学教育の取り組みが始まっている^2）。

患者に寄り添うケアを行うために必要な考え方とは

　ナラティブ・メディスン，ナラティブ・ベイスト・メディスンと同様の概念は，さまざまな言葉で紹介されてきている。もともと“patient-centered medicine”という概念が1969年にBalintによって提示され，1980年代後半にStewartらがこれをさらに発展させてきた。そして，1990年代に入り，医師中心，患者中心を越えた第3の枠組みとして，relationship-centered care, mindful practiceという概念が提示された。

　Relationship-centered care^3,4）とは，さまざまな「関係」を中心にヘルスケアを構築するという考え方で，「関係」にかかわる人の個性を取り入れること，感情が重要な要素となること，相互作用の中で「関係」が生じていくこと，「関係」の形成と維持が倫理的に重要であること，という4つの原則が示されている。

　一方mindful practice^5）では，早急な判断をせず，未知のものへの好奇心を保ち，謙虚な心構えでいること，また，自分自身の心の動きを見据え，柔軟な思考過程でバイアスも認識しつつ，共感的な医療実践を行うこと，などが強調されている。これらの姿勢を備えて臨床実践を行うことで，ケアの質が向上するとされる。

物語能力を育てるさまざまな試み

　近年，医療コミュニケーション教育が活発に行われるようになっているが，単なるコミュニケーション能力にとどまらず，物語能力を育てるような教育も，少しずつ試みられ始めている。筆者が数年前から行っている卒前教育における物語能力涵養の試みとして，以下の2つを紹介する。

◆ライフストーリー聴取
　患者のベッドサイド，あるいは自宅で，1－2時間かけてじっくりと患者の話を聴き，それを書き留め，ひとつのストーリーとしてまとめ上げる。病歴だけではなく，これまでの人生そのものを聴取してまとめるようにする。

　人生や，過去の経験についてインタビューすることで，患者のアイデンティティや生活世界，患者を取りまく家族，知人，ローカルな文化や社会を理解できる。すると，患者の持つ病いの意味もおのずと理解できるようになる。また，眼前の患者の人生の連続性が実感でき，一人の人間として患者を診られるようになる。

　物語は，語り手と聞き手の相互行為によって生み出される。語り手が“語る”ことで内容が創られるが，語り手と聞き手との関係性によって，語られ方も異なってくる。患者のライフストーリーは，患者と聴取者の協同産物であるとも言える。

　ある医学生が臨床実習中に行ったライフストーリー聴取では，閉塞性動脈硬化症で両下肢を切断され何年も社会的入院を続けている寝たきりの老人の語りから，担当医やその他の医療者も全く知らなかった患者と家族の物語，患者の苦悩や人生の物語が浮かび上がってきた。この物語は担当医も初めて耳にするもので，学生だけではなく，患者にかかわってきた医療者の想いをも，大きく変えることになった。

　臨床実習前の学生に対しては，ある患者の事例を紹介し，その患者のベッドサイドに赴いた自分を想像してもらい，患者が語るであろうと思われるライフストーリーを創造してもらう。ここでの模擬演習は，後に行われる臨床実習で実践につなげる。

◆パラレル・チャート作成
　ナラティブ・メディスンの提唱者リタ・シャロン教授は，患者ケアを行う医療者自身の物語を，通常の診療録とは別に記載して残しておくことの有用性を強調し，それをパラレル・チャートとして作成する教育を実践・紹介している。

　“学生は毎日それぞれのカルテを書く。どのような内容を書くべきか，学生はすでによく理解しているはずである。しかしそこには書けないことがある。患者を治療する上で極めて重要なことだが，カルテに記載するにはふさわしくない，しかしどこかには書き留めておかなければならないこと。患者とのかかわりの中で感じたこと，患者に対する想い，自分の感情，などなど。学生に自分の経験を振り返りよく考えてもらう方法として，パラレル・チャートを書くという手法が生み出された。”^6）

　ここでは，日々の臨床では取り上げられることの少ない医療者自身の感情を，振り返って記載する点に大きな意義がある。自分の感情的体験を振り返ることができなければ，患者や自分自身が直面している現実から目をそらし，自分が持ち合わせている医療技術を適用する仕事だけを繰り返すことになってしまう。そうするうちに，客観的事実だけでは解決できない，自分の内面が問われるような問題に遭遇した場合に，患者を見捨てるような医師にもなりかねない。

　臨床実習では，実習中に担当した患者についてパラレル・チャートを作成してもらい，それを実習のまとめの際にグループ内で共有する。ある学生は，下記のようなパラレル・チャートを書いてきてくれた（一部改変引用）。

「……この患者さんが認知症であることを初めて理解した。つなぎの拘束病衣を嫌がっていたので，首のところの留め具を外してあげ，1時間ほど一緒にいて患者さんと奥さんの話に聞き入った。……別れ際に奥さんが，“今度うちの近くにに来たらぜひ寄ってください”と言ってくれた。患者さんは涙を流しながら“先生のことは一生忘れないよ”と言ってくれた。わたしはなぜもっと早く患者さんと奥さんのことを深く知ることができなかったのか悔しくなったが，短時間でも患者さんと奥さんと心を通じ合え，少しは医療者として役に立っていたのかもしれないとも思った。……」

　臨床実習前の学生には，患者の事例を提示し，その患者の病室に入ったときの自分の感情を想像してもらい，模擬パラレル・チャートを作成してもらうことを試みている。

患者や自分の物語を書き留め，共有していく

　患者の物語を理解するには，診療における自分の立ち位置を一時保留して，“無知の知”の姿勢を保つ必要がある。また，聴き取った患者の物語，自分の診療実践を振り返って得られる自己の物語は，それを実際に記載することが重要である。

　物語の記載は，単なる事実経過の列挙ではない。経験を通して得られる患者と自己の物語をじっくりと振り返り，意味付けし，解釈し，再構築する作業である。このプロセスの中では，体験から思考的・感情的に距離を置くことができ，書きとめる行為自体が自分とのコミュニケーションになり，自己の気付きを深めることができるようになる。

　さらに，記載された物語は，指導医，同僚の間で共有する。単なる情報のやり取りではなく，話し手と聞き手とが理解を深めながら互いに共感や意識・行動の変化を引き出し合う創造的なコミュニケーション（対話）をすることで，さらに学びを深められるようにすること（協同学習）も重要である。

文献
1）Pedersen R. Empathy development in medical edcuation－A critical review. Med Teach．2010 ; 32（7） : 593-600．
2）Dobie S. View point：relfections on a well-traveled path : self-awareness, mindful practice, and relationship-centered care as foundations for medical education. Acad Med. 2007 ; 82（4） : 422-7．
3）Tresolini CP, and the Pew-Fetzer Task Force on Advancing Psychosocial Health Education. Health Professions Educaion and Relationship-Centered Care. San Francisco : Pew Health Professions Comissions ; 1994.
4）Beach MC, et al. Relationship-centered care. A constructive reframing. J Gen Intern Med. 2006 ; 21（Suppl 1） : S3-8．
5）Epstein RM. Mindful practice. JAMA. 1999 ; 282（9） : 833-9．
6）http://www.nlm.nih.gov/changingthefaceofmedicine/physicians/biography_58.html

宮田靖志氏 1988年自治医大卒。卒後，愛媛県にて地域医療に従事。2000年に札幌医大助教。米国での客員研究員などを経て，2010年より現職。著書に『迷いやすい症例から学ぶジェネラリストの診断力――Clinical Problem Solving 総合内科はおもしろい！』（羊土社）など。主な関心領域は，医療におけるプロフェッショナリズムの教育。ナラティブの視点を取り入れたNarrative based professionalism教育を試行中。