【FAQ】

患者や医療者のFAQ（Frequently Asked Questions；頻繁に尋ねられる質問）に，その領域のエキスパートが答えます。

今回のテーマ
心房細動の抗凝固療法

【今回の回答者】小田倉　弘典（土橋内科医院院長）

　心房細動治療をめぐっては近年，「不整脈を治す」から「脳塞栓を予防する」へのシフトが潮流となっています。新規抗凝固薬の登場もあり，今やすべてのプライマリ・ケア医が身につけておくべき治療法と言っても過言ではありません。

■FAQ1

抗凝固療法を開始する際CHADS₂スコアを参考にしていますが，リスクが比較的低い人（高血圧のみを有する場合など）の適応についていつも悩みます。最近は新しいリスクスコアもあると聞きましたが，現時点で抗凝固療法の適応についてどう考えたらよいのでしょうか？

リスクとベネフィットを常に比較して考える。

　CHADS₂スコアは，心不全，高血圧，75歳以上，糖尿病を各1点，脳梗塞／TIAの既往を2点として脳梗塞リスクを層別化したものです。スコアが高くなるほど年間脳梗塞発症率が上昇。スコア2点では4％とハイリスクになり，この場合ワルファリンは日本や欧米のガイドラインにおいて推奨度クラスIに位置付けられています。しかしスコア1点の場合は，日本のガイドライン^1）でも「考慮可」（ワルファリンの場合）とされており議論の多いところです（図1）。抗凝固薬は，降圧薬やスタチン製剤にはない本質的な問題，つまり「出血」という大きなリスクを有することがその背景にあります。

図1　心房細動における抗血栓療法 日本循環器学会「心房細動における抗血栓療法に関する緊急ステートメント」より

　抗凝固療法は塞栓予防のベネフィットが出血リスクを上回る限りにおいて適応となると考えられ，こうした視点からNet clinical benefit（リスクと比較した上でのベネフィット）という概念も提唱されています^2）。ワルファリンのCHADS₂スコアごとのNet clinical benefitを検討したところ，スコア1点以下ではワルファリンの有用性は示されませんでした（図2）。

図2　ワルファリンのCHADS2スコア別Net clinical benefit（文献2より）

　では，CHADS₂スコア1点の場合をどのように考えればよいのでしょうか？　単純に点数だけにとらわれず，個別の患者ごとにきめ細かく対応することが必要です。ひとつの方法として，CHA₂DS₂-VAScスコアを用いることが考えられます。同スコアはCHADS₂スコアに血管系疾患，65－74歳，女性が各1点として追加され，75歳以上が2点に変更されたものです。筆者は，CHADS₂スコアが1点の場合，そのほかに「血管系疾患」「65歳以上」「女性」の1つ以上があれば抗凝固療法を考慮しています。また，例えば血圧や糖尿病，心不全がよくコントロールされている場合は，塞栓リスクをやや低く見積もることを考慮してもよいと思われます。

　さらに，出血リスクを患者ごとに評価する視点も大切です。その際HAS-BLEDスコア（高血圧，肝・腎機能障害，脳卒中，出血，INR管理不良，65歳超，薬剤／アルコール各1点）が参考になります。これらのリスクを多く有する場合は，ワルファリンの用量を低めに設定するといった配慮がされてもよいと思われます。筆者はHAS-BLEDスコアをむしろ「出血リスクを低く抑えるための努力目標」ととらえ，CHADS₂スコア1点の人にこそ適切な血圧管理，INR管理，節酒指導を行うようにしています。こうした視点にさらに「患者の意向」「医療者の（特にINR管理に関する）経験」を重視して意思決定をすべきと考えられます。

　今年登場した新規抗凝固薬ダビガトランは，CHADS₂スコアの多少によらず一貫した有効性と安全性が確認され，日本循環器学会からの緊急ステートメントにおいてもCHADS₂スコア1点の例で「推奨」とされています（図1）。今後使用知見が蓄積され後述のような点が考慮されれば，より積極的に処方できると思われます。

　なお「どういう患者なら抗凝固療法を行わなくてよいか」に関しては，CHA₂DS₂-VAScスコア0点の人の脳梗塞リスクがほぼ0％であることが参考になります。

Answer…CHADS₂スコア2点以上については抗凝固療法を積極的に行う。CHADS₂スコア1点の場合，個々のベネフィットとリスク，患者の意向や医療者の経験を考慮し個別に判断。今後の知見集積によりダビガトランの使用も考慮する。また，CHA₂DS₂-VAScスコア0点ならば抗凝固療法は考慮しない。

■FAQ2

抜歯や内視鏡検査，手術時の抗凝固療法中止の可否について，他医からよく相談を受けますが，どのように答えればよいのでしょうか？

ガイドラインに従うが，特に内視鏡治療や生検の場合は個別に判断する。

　抜歯時ワルファリンを中断すると0.4－1％に塞栓症が生じます。現時点ではこれしかエビデンスがないため，「圧迫止血できる部位なら抗凝固療法は継続し，できない部位では中断」を原則とし，個別のケースでは日本循環器学会のガイドライン等を参考にするのが最善策と考えられます。同ガイドラインや各種報告から，抜歯および白内障手術はワルファリン継続下で行うことが勧められます。また，大手術の場合は入院を原則とし，術前3－5日までにワルファリンを中止し，APTTが正常対照値の1.5－2.5倍に延長するようにヘパリンを投与します。術前4－6時間前にヘパリン中止または硫酸プロタミン中和を行い，術直前にAPTTを確認。術後速やかにヘパリン，ワルファリンを再開し，INRが治療域に入ったらヘパリンを中止します。

　問題は内視鏡による生検または観血的処置時の対応です。日本消化器内視鏡学会からの指針ではワルファリンの中断が勧められていますが，現実に生検だけの目的で入院，ヘパリン点滴まで行うかどうかは切実な問題です。この場合も，患者ごとに梗塞と出血リスクのバランスを考えることが大切になります。筆者は，中止により梗塞リスクが高いと考えられる例，具体的にはCHADS₂スコアで脳卒中/TIA既往およびそれ以外の項目で3点以上の例には上記のように入院の上ヘパリン点滴を原則とし，担当医に依頼しています。

　ダビガトランについては半減期が短いことから，日本循環器学会の緊急ステートメントで「24時間前までに投与中止する。完全な止血能を要する大手術を実施する場合や出血の危険性が高い患者を対象とする場合には，手術直前2日間以上の投与中止を考慮し，従来の抗凝固療法と同様にヘパリンによる代替療法を考慮する」とあり，少なくとも内視鏡処置の場合入院の上ヘパリン点滴は必要ないことが示唆されます。

　ただし，上記の対応は確固たるエビデンスに裏打ちされてはおらず，各施設・地域でのリスク＆ベネフィットを考慮し，専門医との相談の上で決めることが大切です。

Answer…抜歯，白内障手術はワルファリン服用下。大手術時はワルファリン中断，入院の上ヘパリン点滴を考慮。内視鏡治療の場合は出血リスクの高い場合にヘパリン点滴を考慮。

■FAQ3

ダビガトランが使用できるようになりましたが，重篤な副作用も報告されています。今後この新しい抗凝固薬をどのような症例にどう使っていけばよいのでしょうか？

現時点では，安全性を第一に考えて処方する。

　直接トロンビン阻害薬ダビガトランは，RE-LY試験^3）でワルファリンと同等またはこれを上回る有効性と安全性が示されました。また血中モニタリングが不要，納豆等の食事制限が不要であるなど簡便性に優れています。一方，市販後調査で重篤な出血性の副作用による死亡が14例（9月13日現在）報告され，これらの多くは高齢者，腎機能障害，併用注意薬の使用例でした。十分な経験知が蓄積されていない現状では，安全性を第一に考えて処方する姿勢が大切です。

　具体的には，ワルファリン服用者の場合，INR管理が良好な例のワルファリンの有効性はダビガトランと同等であると報告されていることから，CHADS₂スコア1点以上でINR管理不良または患者が希望する場合にダビガトランを考慮します。その際腎機能を第一にチェックし，Ccr30 mL/分未満は禁忌，30－50 mL/分では220 mg/日処方を心がけます。筆者はeGFR換算で50未満でも220 mg/日を考慮しています。また70歳以上，消化管出血の既往，P-糖蛋白阻害薬該当者も220 mg/日とします。ワルファリンまたはアスピリンからの切り替え時にはそれらが十分排泄されたのを確認後に処方します。

　新たに抗凝固療法を開始する場合，ダビガトランはワルファリンより簡便性に優れますが，やはり腎機能良好で70歳未満，消化性潰瘍の既往や抗血小板薬併用がない例から始め，その他は専門医への相談を考慮します。

Answer…新規抗凝固薬といえども，出血リスクを併せ持つという本質には変わりがなく，腎機能，年齢，併用薬，消化管出血の既往を考慮した使い方を心がける。

■もう一言

抗凝固療法とは，「個々の患者ごとのリスクとベネフィットをどう考えるか」という「リスク管理」です。エビデンス，医療者の経験，患者の意向のバランスを取りながらのリスク管理が要求されます。

文献
1）日本循環器学会合同研究班報告：心房細動治療（薬物）ガイドライン（2008年改訂版）．Circ J. 2008 ; 72 （Suppl. IV） : 1581-638．
2）Singer DE et al. The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2009 ; 151 （5） : 297-305.
3）Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 ; 361 （12） : 1139-51.

小田倉　弘典
Profile／1987年東北大医学部卒。89年仙台市立病院循環器科医員。97年同院循環器科医長を経て2004年から現職。09年ニューキャッスル大臨床疫学修士課程（通信制）修了。心房細動に関する論文をブログでほぼ毎日紹介している。