MEDICAL LIBRARY　書評・新刊案内

専門医をめざす人の精神医学　第3版

山内　俊雄，小島　卓也，倉知　正佳，鹿島　晴雄　編
加藤　敏，朝田　隆，染矢　俊幸，平安　良雄　編集協力

《評　者》中嶋　照夫（医療法人中嶋医院　院長）

研修医のみならず専門医にとっても座右の書となる一冊

　大学紛争の中で，医師が学んでおかねばならない最少限の精神医学の知識（minimum requirments）について真剣に考え，熱心に議論した思い出がある。精神医療を取り巻く環境の変化が著しい中で，精神科医は生じてくる広範なニーズへの対応が迫られるとともに，自らの意識を啓発する必要があった。

　このような中で精神医学講座担当者会議は『専門医のための精神医学』と題する冊子の編さんを企画した。精神科専門医として必須の精神医学の知識と医療技術を会得するための指導書として，卒後教育を行っていた講座担当教授の有志が執筆し，急速に変化，発展する精神医療に対応するために必要な知識を盛り込み，専門医になるための研修や生涯教育をも意図して作成されたものであった。

　日本精神神経学会は専門医制度（学会認定医制度）の発足を検討してきていたが，その動きの中で『専門医のための精神医学』を改訂し，精神科専門医をめざす医師のための手引書的な冊子にしたいと考え，書名も『専門医をめざす人の精神医学』とし，2004年に上梓された。第2版は精神医療に視点が置かれ，臨床的立場を重点とし，専門医としての基礎的知識と臨床治療を発展させるための素養を習得するための教科書として意図されたものである。専門医制度を考えて編さんされ，膨大に拡張してきた精神医学・医療の分野を取り上げて，現場での実践に役立つ知識の獲得が意図されてあるので，執筆者数は初版の2倍以上，総ページ数も1.3倍以上の大冊となった。

　今般，精神科専門医制度も軌道に乗り，卒後教育システムが確立して，専門医をめざす者が研修すべき事項が研修手帳に明記された。これに応じて新たな項目が追加されて，『専門医をめざす人の精神医学　第3版』が出版された。本書を進歩・発展してきた精神医学・医療の知識と技能を教示する教科書とするために，執筆者も講座担当者に限らず適任者が選ばれており，その数も初版の2.5倍近く，総ページ数も1.5倍近くの800ページを超す大冊子となっている。

　内容項目の構成は第2版と基本的には大差はないが，執筆者の変更と最近の知見の追加や新たな視点での見直しなど改訂が加わっている。構成の大項目は1項目増えて次のような21項目から成る。1．精神医学を学ぶための基本的知識と態度，2．精神症状とその捉え方，3．診断および治療の進め方，4．症状性を含む器質性精神障害，5．精神作用物質使用による精神および行動の障害，6．てんかん，7．心理・生理的障害および身体的要因に関連した行動症候群，8．統合失調症・統合失調型障害および妄想性障害，9．気分（感情）障害，10．神経症性障害，ストレス関連障害および身体表現性障害，11．成人のパーソナリティ障害および行動の障害，12．精神遅滞（知的障害）および心理的発達の障害，13．小児期および青年期に通常発達する行動および情緒の障害，14．乳幼児期，児童期および青年期の精神医学的諸問題，15．リエゾン・コンサルテーション精神医学，サイコオンコロジー，16．精神科救急，17．自殺の問題，18．精神医療と安全管理，19．生物学的治療，20．精神療法，21．社会的な治療，社会復帰を援助する治療，である。第18項目の精神医療と安全管理が追加されているが，医療過誤，医療事故などに関する医療におけるリスクマネジメントとインフォームド・コンセントを含む人権問題は，医療現場では避けて通れない重要な課題であり，専門医としては身につけておかねばならない素養である。

　精神科の治療は大別して精神療法，薬物療法と生活療法の3方向がある。これらの治療法の基礎的学問となっている精神病理学と，新たに登場してきた脳科学（生物学的精神医学）は競い合い，かつ統合を模索してきたが，いまだに統括的学問体系には至っていない。一方，臨床現場では生活活動能力や社会活動能力の獲得と社会復帰を援助するチーム医療がクローズアップされてきており，精神科専門医は包括医療や地域医療において中心的役割を担うことになる。本書はこの点に関しても教示が及んでおり，研修医のみならず専門医にとっても座右の書となろう。

　精神医学・医療分野に漸次登場してきた心理的発達障害，小児期および青年期の行動および情緒の障害や精神医学的諸問題，さらにサイコオンコロジーを含めたリエゾン・コンサルテーション精神医学，高齢者介護や各ライフ・サイクルにおける精神保健の諸問題などから考えると，取り扱う領域は時代の変化や価値観の変容，人権意識の高揚などに応じて急速に拡大，展開している。研修すべき項目が今後さらに検証，検討されていくと思われるが，本書が展開されてくるニーズを取り入れて，さらに充実した指導書になることを期待したい。

B5・頁848　定価18,900円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00867-9

感染症のコントラバーシー
臨床上のリアルな問題の多くは即答できない

Fong, I. W.　著
岩田　健太郎　監訳

《評　者》青木　眞（感染症コンサルタント／サクラ精機学術顧問）

感染症のコントラバーシー。マニュアル病からの解放

　『感染症のコントラバーシー』をようやく読了した。数日で終えるつもりであったが，毎日のように読み続け，何週間も経過していた。

　本としてはA5判で500ページ弱のボリュームであるが，気付けば最小フォントでつづった推薦文用のメモがA4で42ページになり，その内容の大きさと深さにあらためて思いをめぐらせた。いったい臨床感染症の広がりはどこまで行くのだろうか……。コントラバーシーを語る以上，「議論のあるなし」「何がわかっていて，何がわかっていないか」を知っているのが前提であるが，実は感染症専門医歴20年に近い自分はこれが不十分であったことを正直に告白しなければならない。

　コントラバーシーが示す風景の反対側に，研修医が陥りやすい病気である「マニュアル病」がある。「マニュアル病」とはマニュアルどおりの診療が最良の医療であると信じる病気である。すなわち，この臓器の，この微生物による感染症には，この抗菌薬を，この量で，この期間投与する，ペリオド。自信満々。

　これは明らかに「マニュアル病」の臨床像であるが，実は「マニュアル病」にはさらに奥深い病態が存在している。それは，この感染症の起炎菌は本当にこの微生物なのか？　なぜ，これがベストの抗菌薬で，この量・投与期間なのか……，という健康な疑問を持たなくなる病態である。臨床現場はコントラバーシーで満ちている。監訳者の岩田健太郎先生曰く「わかっていることとわかっていないことの地平を知るべきである」。

　先日更新を終えたばかりの米国感染症専門医試験には，絶対に出題されない事柄が二つある。一つは過去二年間の論文に記載された知見（新しすぎるので変更の可能性があり出題されない）。

　もう一つは専門家の間でコントラバーシー，すなわち議論のある事柄である。議論がある事柄と議論が落ち着いた事柄を分ける作業は専門医試験の受験・更新の準備の最も有意義な部分であり，それがわれわれの日常臨床の内実である。

　今，こうして膨大な量になったメモと参考文献を振り返りながら，C. difficileによる偽膜性腸炎に25年間新しい治療法が生まれていないこと，その再発が時には2，3年続くこと，感染を起こした大動脈のグラフトを必ずしも除去せずに済ませられること，ほかの抗菌薬と併用されることの多いリファンピシンが，どのようなメカニズムで効果を挙げているのか，必ずしも明らかではないこと，今までまゆつばとしか考えていなかった整形外科領域における抗菌薬入りセメントが思いのほか，期待が持てることなどに静かな感動を覚えている。

　少し本書を具体的に紹介しよう。扱う概念の多様な感染症領域であるから，章立てもそれなりのバラエティとなっている。いくつかの章を紹介するだけで，感染症に興味を持つ方は書店に向かわれるだろう。「中枢神経感染症で出てきた新たな問題」「人工呼吸器関連肺炎における現在の問題」「成人における小児呼吸器感染症の再興：RSVと百日咳」「敗血症の新たな考え方と課題」「発熱性好中球減少症のマネジメントの問題」「近年の偽膜性大腸炎の問題と動向」「感染症におけるプロバイオティクス」「デバイス関連感染症」「抗菌薬併用療法（実際は抗ウイルス薬，抗原虫薬などを含む）」などなど……。

　「一読をお薦めする」と言えるほど簡単に読了できる内容ではないが，それでも一読をお薦めする次第である。

A5・頁504　定価5,775円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01182-2

感染症ケースファイル
ここまで活かせる　グラム染色・血液培養

喜舎場　朝和，遠藤　和郎　監修
谷口　智宏　執筆

《評　者》藤本　卓司（市立堺病院・総合内科部長）

グラム染色の素晴らしさを教えてくれる本

　このたび沖縄県立中部病院の卒業生である谷口先生の手によって，感染症の学習を身近なものにしてくれる素晴らしい本が発刊された。「感染症をわかるようになりたい。でも繰り返して勉強してもなぜかうまく頭に入らない」と悩んでいる人は少なくないと思う。私自身も若いころそのような数年間を過ごした経験を持つ一人である。感染症のとっつきにくさの原因の一つは，“相手（＝原因微生物）の顔”が見えないことではないだろうか。臨床は五感を働かせて進めてゆくものであるから，もし自分の眼で原因微生物の姿を見ながら診療を進めることができれば，感染症診療はずいぶん身近に感じられるはずである。この本はグラム染色の素晴らしさ，特にグラム染色が臨床上の方針決定に直結する重要な情報源となることを教えてくれる。

　すべての症例が問題形式になっており，見開き2ページが問題に，3ページ目以降が解説に充てられている。問題文の右ページには検体のグラム染色写真が示されていて，読者は病歴，身体所見，初期検査のデータ，そしてグラム染色像を見ながら，「さあどうしよう？」と検査や治療の方針を考える，という仕様になっている。抗菌薬を始めるべきなのか，もし開始するならどの薬剤を選ぶのか，という判断にとどまらず，投与中の抗菌薬は効いているのか，続けてよいのか，変更すべきなのかなど，グラム染色の情報を基に考えを進めてゆく手順が丁寧に解説されている。そこでは感染症診療の基本事項や思考過程が症例ごとに省略されることなく何度も述べられていて，読者は症例をこなしながら繰り返して頭に叩き込むことができる。谷口先生の工夫を強く感じるのは抗菌薬の解説である。一つ一つの薬剤が症例に散りばめられて登場する。本をすべて読み終わってみると，いつの間にか抗菌薬もすべて勉強し終わっているという巧みな構成となっている。

　ところで，グラム染色の写真はいずれも顕微鏡の接眼レンズから直接デジタルカメラで撮影したものだという。にもかかわらず画像が美しい。この方法であれば，検査室のデジタル顕微鏡でなくても誰でも気軽にグラム染色像を撮影・保存することができる。

　独りで学ぶにはもちろんのこと，小グループで行う学習会などにも最適の本である。この本を読み終わったときには，きっと読者は「自分も染めてみたい」と感じられることと思う。そして感染症診療がぐっと身近なものに変わっているに違いないと確信する。

B5・頁272　定価3,990円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01101-3

細胞診を学ぶ人のために　第5版

坂本　穆彦　編

《評　者》大野　英治（倉敷芸術科学大主任教授・生命医科学／加計学園　細胞病理学研究所　所長）

細胞診を学ぶ人にとって必携の書

　このたび，坂本穆彦教授の編集による『細胞診を学ぶ人のために　第5版』が出版された。

　本書は総論127ページ（1－8章），各論219ページ（9－15章）から成り，総論を細胞診専門医でもある6人の認定病理医が担当し，各論をがん研究会有明病院の3人のベテラン細胞検査士が分担執筆している。また今回から新たに，別表として「組織細胞診断に有用な抗体」が巻末に掲載されている。

　総論には「はじめに」「細胞の形態と機能」「組織」「細胞像と組織像の対比」「病理組織学」「標本作製の実際とその理論的背景」「顕微鏡の基礎知識と操作法」「スクリーニングと細胞の見方」といった，これから細胞診を学ぶ人にとっては好都合の基本的内容が網羅されており，特に細胞検査士認定試験の受験予定者は必読であろう。

　各論には，「婦人科領域の細胞診」「呼吸器領域の細胞診」「消化器領域の細胞診」「泌尿・生殖器の細胞診」「乳腺・甲状腺の細胞診」「体腔液・脳脊髄液の細胞診」「非上皮性組織の細胞診」など領域ごとにシェーマを多用しながら，細胞像が説明されている。熟練の細胞診専門家にとっても座右の書として大いに役立つと期待される。

　前版と第5版の大きな違いは，ベセスダシステム2001の導入に伴う「子宮頸部細胞診」の項の大幅な改訂である。子宮頸癌についての異形成や上皮内癌などの従来分類とCIN分類，さらにはベセスダ分類との関係性が解説されていて，HPVとの関連性にも言及されている。細胞診関連の教科書としてはタイムリーである。また192－193ページの喀痰細胞診における「異型扁平上皮細胞の細胞診」の項では，扁平上皮化生細胞，軽度異型扁平上皮細胞，中等度異型扁平上皮細胞，高度異型扁平上皮細胞のそれぞれの鑑別のポイントが平易に説明されていて，実にわかりやすい。

　私事ではあるが，われわれの大学における細胞検査士養成コースでも本書を活用し検査士教育を推進している。本書は細胞診を学ぶ人にとって必携の書である。

B5・頁392　定価10,290円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01185-3

図解　腰痛学級　第5版

川上　俊文　著

《評　者》菊地　臣一（福島医大理事長兼学長・整形外科学）

最先端の研究成果と経験を統合した著者の集大成

　疾患概念の劇的な変化という観点からすれば，「腰痛」は代表的な一つに挙げられるであろう。と同時に，医療の評価基準も，近年革命的といえるほど変わってしまった。

　とらえ方の変化の代表的な点として，まず，急性腰痛の単なる遷延化が慢性腰痛ではないということが明らかになった。そして，関与因子として心理・社会的因子が，われわれが従来認識していた以上に早期から深く関与していることもわかってきた。

　次に，非特異的腰痛はできるだけ医療の対象化にしないことの重要性への認識，すなわち自己管理の推奨である。最後に，患者自身が治療の選択，実施の遂行に積極的に参加することが治療成績や満足度を考える上でも大切である点がわかってきたことである。

　一方，治療成績評価基準の変化に目を転ずれば，まず，「医師側からのみの評価」から「患者の視点の導入」の転換が挙げられる。つまり，患者のQOLや満足度の重視である。そして，患者の価値観の尊重である。これにより，同じ病態でも個人により治療の選択肢は異なってくる。治療方針の選択を医師と患者が分担することにより「共闘」という信頼関係が成立する。

　次に，医療提供側と患者との信頼関係の存在が治療成績や満足度に好影響を与えるという事実が立証された。EBM（Evidence-Based Medicine）が明らかにしたものは，皮肉にも，NBM（Narrative-Based Medicine）の重要性なのである。

　最後に，良いか悪いかは別にして，「信頼の医療」から「契約の医療」への移行がある。ここでは，医療提供側から患者への教育・指導，あるいは啓発活動は欠かせない。残念ながら，最新の文献では，医療提供側が提供している説明文書のほとんどは，一般の人は理解が困難であるという報告がされている。

　このような時代背景から本書をひもといてみる。

　まず，本書は1986年に第1版が発刊されている。以来，版を重ね，本書は第5版である。その間，四半世紀，本書は腰痛の研究の進展とともに歩んできたといえる。最新版である本書は，質，量ともに充実した内容と構成を有している。この第5版の特徴は，最先端の研究成果と自分の経験を統合した著者の集大成の著書であるといえる。すなわち，EBMというscienceと著者のNBMというartの統合である。

　第二に，最近重視されつつあるself-medicationの概念が盛り込まれていることが特徴的である。つまり，「受け身の医療」から，患者も参加する「攻めの医療」の導入である。

　第三に，わが国の医療体制や医療保険の実態を踏まえて，わが国における腰痛のプライマリ・ケアの在り方を提唱している点がある。

　本書は，専門書としても十分通用する。豊富で明快な図は，Macnabの名著『腰痛』のそれをほうふつとさせる。平易な文章は，腰痛に悩んでいる一般の人でも十分理解可能である。この内容，量でこの値段は安い。一般の人のみならず医療従事者にもお薦めである。

B5・頁328　定価3,990円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01237-9

泌尿器科レジデントマニュアル

郡　健二郎　監修
佐々木　昌一，戸澤　啓一，丸山　哲史　編

《評　者》藤岡　知昭（岩手医大教授・泌尿器科学）

一本筋の通った泌尿器科診療体系を実感できる1冊

　小生は，聖路加国際病院の卒後臨床研修に進みましたが，先輩のレジデントは，常に『Manual of medical therapeutics, 20th edition, Department of Medicine, Washington University School of Medicine』を携帯・使用していました。例にもれず小生もその本を入手・愛用し，現在もボロボロの状態ですが本箱の片隅で健在です。この本には，泌尿器科に特化する記載はほとんどありませんが，泌尿器科の日常診療において遭遇する問題点の対処・解決に強力な手助けとなりました。すなわち，専門領域を超えて共通の課題に対して基盤となる知識・対処・救急処置が簡潔に記載されているのです。

　今回，郡健二郎教授監修の『泌尿器科レジデントマニュアル』の書評の依頼を受け，読み始めの第一印象は，先に述べた『ワシントンマニュアル』と同じ香りを感じました。本書では，各疾患ガイドラインやマニュアルを使用する場合にしばしば遭遇する弊害であると指摘されていた問題点，すなわち文字や図表のみを追い，その背景にある事柄を理解しないという点を危惧し，医師として必要な思考力，観察力，洞察力の養成について配慮するという意図をもって企画・編集されたことが分かります。また，泌尿器科領域の診療に関して，基礎知識から処置・トラブル対処法，検査法，症状・症候から診断へ，疾患，全身合併症と周術期管理，代表的手術と周術期管理，さらには泌尿器科にかかわる緩和医療まで，整理された必要な項目について実践的かつ簡潔に記載しています。

　また，特記すべきは付録の項目で，IPSS，OABSS，Partinノモグラム，IIEF-5，DIC診断基準，心不全と呼吸器症状の分類，腎機能低下時の薬剤投与量の調節，水分・電解質・栄養素の一日必要量，小児の標準身長・体重曲線，小児の腎機能基準値および薬剤投与量調節，輸血用血液製剤投与早見表，出血許容量を求めるノモグラム，日本人体表面積算出表，performance status，改訂　長谷川式簡易知能評価スケール，移植腎病理国際分類，非観血的治療効果判定基準，感染症新法における感染症分類，抗生物質の英語表記，主な検査・処置・手術およびDPCの保険点数，RECISTガイドライン，抗がん剤副作用判定基準，死亡診断書の書き方と関連法規など，病棟等の臨床現場でしばしば早見・確認したいと思われる事項を無駄なく選択しており，実臨床に重宝するものと思います。

　各項の執筆は，すべて名古屋市立大学大学院腎・泌尿器科学分野教室とその同門の皆さんであり，簡潔で無駄な記載がありません。総指揮官・郡教授の下に着実に確立された一本筋の通った泌尿器科診療体系を抵抗なく実感できます。泌尿器科の研修医はもちろん泌尿器科を研修しなかった先生方や看護師・コメディカルの皆さんにも必須の知識・情報が濃縮されており，常に携帯し活用することを推奨します。

　今年（2011年）郡先生が会長を務められた第99回日本泌尿器科学会総会には，「めざせ！　泌尿器科の星」という企画があり好評でした。本レジデントマニュアルは，「泌尿器科の星」になるために不可欠なツールだと思います。

B6変・頁408　定価4,830円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01226-3

臨床　血行動態学
Textbook of Clinical Hemodynamics

高橋　利之　監訳
Michael Ragosta　原著

《評　者》香坂　俊（慶大病院・循環器内科学）

循環器の原点に戻り，ベッドサイドで患者さんの状態をみる人の指南書

　第1章の「血行動態評価入門」，ここが好きです。特にForsmannさんが自分の上腕静脈に挿入しようとするくだりは臨場感があっていいです。あと，SwanさんとGanzさんの関係というのも初めて知りました。

　虚血性心疾患全盛期を迎え，カテーテル検査といえば冠動脈の造影やインターベンションが連想される昨今ですが，この本は現在の循環器内科の礎は圧波形の測定によって築かれたと認識させてくれる内容です。章を追うに従って「正常波形」「心拍出量」「弁膜症」「心不全」「先天性心疾患」と進展していくのですが，これは実は初めてカテーテル室で手技を行うことになる若い医師が経験していく順番を踏襲しています。

　白状しますが，僕もやはり「カテーテルといえばインターベンション」という考えで働き始めましたが，実際にカテを始めて最初に目にするのは圧波形なのですよね。案に相違して最初の数週間は造影を見るどころではなく，波形の意味，アーチファクトとの区別の仕方などに苦戦を強いられました。最初に仰せつかった課題は，圧波形をそらで書けというものでした。

　しかし，こうした経験が，ベッドサイドで緊急事態が起こったときなども何度か救ってくれました。うっ血か肺炎か？　本当にショックなのか？　収縮性か拘束性か？　血圧が上がってこないのはなぜか？　透視がいつもあるわけではないですし，エコーで心臓のすべてを見ることができるわけでもありません。説明がつかない現象があったときに血行動態を振り返ることは循環器の原点です。

　こうして日々，CCUや循環器病棟のベッドサイドでディスカッションされることが『臨床　血行動態学』にはきちんと反映されています。重症患者さんのモニターは毎日必ず目に入ってきますよね？　そこから派生するすべての情報を使いこなしているかどうか，確認するためにも適した内容です。

　あと，これはとても大事なことなのですが，豊富な図表と多すぎない各章の分量（20ページ前後）が心にくいです。表現にドラマチックな部分も多く，翻訳された高橋利之先生は苦労されたのではないかと思いますが，おかげさまで全体を通して非常にスムーズに読むことができました。

　基本的にこの本は，循環器の原点に戻って，ベッドサイドで患者さんの状態をみる人の指南書である，と勝手に思っています。そこからどう戦略を打っていくか，とりあえずカテ，とりあえずエコーというのではせっかくのForsmannさんやSwanさんの努力が無駄になってしまいます。ぜひ，循環器内科の本来の思考や診断の流れを体験してみてください。

B5・頁256　定価8,400円（税5％込）MEDSI
http://www.medsi.co.jp/