循環器で必要なことはすべて心電図で学んだ

【第17回】
心電図のレッドゾーン“ST上昇”（その5）
もしすべての誘導でSTが上がっていたら（前編）

香坂　俊（慶應義塾大学医学部循環器内科）

（前回からつづく）

　循環器疾患に切っても切れないのが心電図。でも，実際の波形は教科書とは違うものばかりで，何がなんだかわからない。

　そこで本連載では，知っておきたい心電図の“ナマの知識”をお届けいたします。あなたも心電図を入り口に循環器疾患の世界に飛び込んでみませんか？

　残暑厳しき折，皆様いかがお過ごしでしょうか？

　さてこれまでの稿では，心電図でSTが上がっていたらカテーテルで詰まったところをすぐに開けましょうと強調し（Open Artery Theory），やれTime is Muscleだ，Door-to-Balloon Timeは90分以下だ，というところをつらつらと書いてきました。今回と次回では，多少季節外れかも知れませんが“循環器版の夏の怪談”として「もしすべての誘導でSTが上がっていたら」というところを取り上げたいと思います。どうですか？　背筋が冷えませんか？　想像力は豊かに持ちましょう。

ST上昇の局在

　まず基本知識の確認ですが，通常STの上昇をみたときには梗塞の局在について考えます。三本の主要な冠動脈のうちどこが詰まったかによってSTが上昇するパターンは異なり，(1)右冠動脈（RCA）が詰まればII-III-aVF，(2)前下行枝（LAD）が詰まればV_1-3，(3)左回旋枝（LCX）が詰まればI-aVLと，それぞれ下壁，前壁，側壁を反映する誘導でSTが上昇すると考えられています。医師国試でも出題される内容なので，すでにご存じの方も多いのではないかと思います。

　しかし，このように梗塞部位を正しく認識することは診断とリスク評価，双方の面からとても大事です。一般的に前壁梗塞は他の部位の梗塞より合併症が多く危険ですし，それぞれの部位を別々にみても，血管の近位部が詰まっているか遠位部が詰まっているかで梗塞巣の大きさが違ってきます。リスクが高ければ冠動脈のインターベンションなどの処置を急ぐ必要性も出てくるでしょう。

　そこで，ここではもう一歩局在についての読みを深めてみましょう。21世紀の循環器診療では，(1)－(3)のような大雑把な読みでとどめるのではなく，もっと深く梗塞の局在を読み込む必要があります（文献1）。以下，部位別診断の深読みです。

II-III-aVFの場合

　下壁を反映する誘導，と言われていますが厳密には後下行枝（posterior descending artery ; PDA）が支配する領域を反映しています。このPDAはRCAかLCXのいずれかから派生するのですが（図1），その割合が約8：1でRCA優勢なので，

II-III-aVFのST上昇 ＝ RCAの梗塞

と信じられているわけです。しかし，中にはLCXが原因の症例も混ざっていることもあります。最近の追跡調査によるとこれが結構大切で，LCXからPDAが派生している患者さんのほうが予後は悪いようです（文献2）。

図1　後下行枝（PDA）の模式図 心臓の裏のPDAは右冠動脈（RCA）もしくは左回旋枝（LCX）から派生する。

　RCAなのかLCXなのか，ここは結論から先に言いましょう。II-III-aVFのST上昇がオーソドックスなRCAの梗塞によるものか，それともレアなLCXによるものかの区別は，II誘導とIII誘導のST上昇をみて，どちらが高いかで決まります。II誘導は正面から見て時計の針の四時くらいの方向から，III誘導は八時くらいの方向から心臓を見ているので，ちょうどそれぞれLCXとRCAの支配領域を反映しているといえます（図2）。

図2　II誘導，III誘導の模式図 II誘導，III誘導はそれぞれ左回旋枝（LCX）と右冠動脈（RCA）の支配領域を反映している。

よって，ST上昇の高さがIII＞IIならRCA，III＜IIならLCXが責任血管であると推測できます。例えば，下のような心電図では，(1)II-III-aVFにST上昇があり，(2)IIよりもIIIのSTが上がっているので，下壁梗塞としてはオーソドックスなRCAの梗塞だと推測されます。

　なお，PDAがLCXから派生している患者さんの予後が悪い理由ですが，どうやら左冠動脈が一本でLADとLCXを通じて心臓の前後の主要な枝を担当してしまうためであり，左冠動脈がLADを担当し，RCAからバックアップとしてPDAが出ているほうが安全なようです。

V_1-3の場合

　前壁，つまりLADの梗塞を反映すると考えられているV_1-3でのST上昇です。このとき問題になるのは，右か左かではなく上か下か，すなわち閉塞部が近位か遠位かということです。LADは一本だけで心臓の40－60％程度の領域を支配しているので，詰まった場所が最初の枝を出す前（近位）か出した後（遠位）かによって梗塞の大きさ，そして予後が大きく変わってきます（図3）。

図3　こんなに違う，前下行枝（LAD）の近位と遠位での心筋梗塞

　ここではまたしても，結論から入ります。下壁を反映する誘導II-III-aVFで強く鏡像変化が認められた場合（1 mm以上），近位のLADの閉塞を伺わせます。顕著な鏡像変化がみられなければ遠位のLADの閉塞と考えられるわけです。これは，LAD近位の閉塞では大きな領域が壊死に陥るので電気的な再分極のベクトルがはっきりと上向きになるからであり，遠位の閉塞による小さな梗塞ではこうはいきません。

ST下降との比較

　最後に蛇足ですが，以上の話はすべてST上昇に限ったものだということを強調しておきます。ST下降に関しては上記の局在に関する議論は成立しないので気を付けてください。実際，ST上昇とST下降は意味合いがだいぶ異なっており，例えばST上昇の高さと梗塞の重症度は相関しませんが，ST下降の程度と虚血の重症度は相関します。また，ST下降が広い範囲の誘導でみられたとしても虚血の領域が広いということではありません。

＊

　後編ではこうした局在に関する議論を踏まえて，いよいよ心電図のすべての誘導でSTが上がっている場合の扱いを述べたいと思います。すべての領域の心筋が死んでるということでしょうか？　怖いですね，恐ろしいですね。また次回をご期待ください。

（つづく）

参考文献
1）Zimetbaum PJ, et al. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 ; 348（10） : 933-40.
2）Goldberg A, et al. Coronary dominance and prognosis of patients with acute coronary syndrome. Am Heart J. 2007 ; 154（6） ; 1116-22.