【座談会】 もっと知りたい「病院総合医」 病院のジェネラリストという働き方

松村理司氏（洛和会音羽病院院長） 伴信太郎氏（名古屋大学大学院医学系研究科 　健康社会医学専攻総合診療医学教授）＝司会 小林裕幸氏（筑波大学附属病院水戸地域医療教育センター 　茨城県厚生連総合病院水戸協同病院　准教授） 川島篤志氏（市立福知山市民病院 総合内科医長）

　昨年，日本プライマリ・ケア学会，日本家庭医療学会，日本総合診療医学会が合同して日本プライマリ・ケア連合学会となり，このほど日本医学会への加盟も果たしました。"ジェネラリスト"が一堂に会し，その理念が広まりつつあるなか，病院の総合診療科や総合内科で活躍するジェネラリスト「病院総合医」にも，少しずつ注目が集まり始めています。

　外来から入院まで幅広い内科系疾患を手がけ，全人的な診療ができる病院総合医は医師不足解消の糸口ともなり得る存在です。彼らは病院でどのように活躍し，スムーズな診療体制の構築に貢献しているのでしょうか。本座談会では，病院総合医の働き方，育て方，そして今後の在り方までを展望します。

伴　まずは皆さんの所属施設と総合診療科の陣容について，ご紹介いただけますか。

松村　洛和会音羽病院は，ケアミックス型で588床の病院です。総合診療科は私が赴任した7年前から急速に拡大し，後期研修医の10人を含めると約25人の大所帯となりました。ベッドは一般病床と療養型，合わせて90床ほどを受け持っています。病院総合医を育て，地域に送り出せる"総合診療のマグネットホスピタル"をめざし，教育にも力を入れています。

小林　水戸協同病院は，250床の民間病院です。新医師臨床研修制度開始後，医師不足がさらに深刻化し，400床あった病床が一時は閉鎖の危機に陥るほどでした。そこで2009年，筑波大と提携して水戸地域医療教育センターを開設し，徳田安春教授を含む臨床医学系の大学教員が常勤で赴任しました。そこで総合診療科を軸にした診療体制の立て直しを図るとともに，研修医教育も充実させて地域医療に貢献しようという新しい試みを始めています。現在総合診療科のスタッフは6人，後期研修医，初期研修医は合わせて18人います。

伴　病床は，何床受け持っていますか。

小林　当院は専門科の枠を越えた内科全体による包括的な診療体制をとっており（図1），病床も科ごとに細分化していないため，計100－120床程度を総合診療科が診ていることになるでしょうか。

図1　水戸協同病院内科の診療体制

伴　珍しいシステムですね。

小林　ええ。研修医も複数の科をまたいだ診療チームに所属し，内科であればどの領域でも，基本的には初診からそのまま主治医になり，退院まで診る体制をとっています。

川島　市立福知山市民病院は，08年春に総合内科が立ち上げられ，09年から本格的に規模を拡大して，現在はスタッフ4人，専攻医（後期研修医）4人の計8人が所属しています。当院の内科系医師は21人ですから，総合内科が院内でも一番人数の多い科になります。

　ベッドは，全体の310床から療養・感染を除いた実質250床のうち，40－60床を担っています。内科の初診外来・救急外来にもかかわっており，院内外で存在感を発揮できているように思います。香川惠造院長の「教育力のない病院に未来はない」という言葉のもと，教育・臨床に従事しています。

伴　私の所属する名古屋大学の総合診療部門には，スタッフ9人，後期研修医10人，大学院生7人が所属しています。日本にある80の医学部／医科大学のうち，現在53校に総合診療部門がありますが，本学のように診療・研究・教育のすべてに携わっているところは少なく，臨床に強い病院総合医を育てることに日々力を注いでいます。

　大学病院では専門科が多いだけに，中小規模の市中病院と比べると受け持つ病床数は少ない傾向があり，私たちも受け持っているのは8床です。大学病院の総合診療科に必要な病床数は，おそらく10－15床前後ではないかと考えています。

専門科との協働とすみ分けが病院総合医の活躍の場を広げる

伴　音羽病院は，前任地の舞鶴市民病院の236床と比べると，病床数がかなり多いですね。

松村　実は，赴任当時は698床ありました。こんな大きな病院で病院総合医にできることはあるのか，ということが一番心配でしたね。都市部の病院なので，専門科もある程度充実しており，そのなかに何とか入り込んでいって立ち位置を見つけた感じです。

伴　具体的にはどのような工夫をされたのですか。

松村　最も力を入れたのは，専門医が足りなくてできない，あるいはあまり進んでやらない仕事を引き受けることでした。そうした仕事は「出前」と称し，「院内出前，何でも引き受けます」とPRしました。

伴　専門科が林立している大学での総合診療科の在り方と，少し近いところがありますか。

松村　そうですね。ただ大学病院ほど専門性が突出していないため，競合する点も多いのではないかと懸念していましたが，現在のところ適度な協力とすみ分けができていると思います。

伴　川島先生は赴任後に総合内科を立ち上げられていますが，どのように足場を固めていったのですか。

川島　もともと福知山は医師不足の地域で大学からの派遣人員も十分ではなく，地方都市でよく見られるような，臓器別専門医が専門外の疾患も診なければならない状況がありました。ですから音羽病院と同じく，専門科の本来の仕事以外のことは，総合内科が主体的に担うようにしました。

　当院は地域基幹病院ですが，例えば循環器内科は，たった4人で365日オンコール体制を敷いており，かなりハードな状況です。総合内科が仕事を請け負うことで，循環器内科の先生方からも「循環器疾患を診ることに専念できる」という声をいただいていますし，こちらもいつでも頼れる専門医がいるという安心感があります。

伴　Win-Winの関係ができあがっているということですね。

川島　ええ。総合内科がそのほとんどを担う内科の初診外来，日中の内科救急も，実は総合診療の専門分野の一つである診断学のスキルを発揮できる場でもあるので，これもWin-Winの関係といえると思います。

　救急で受け入れた患者さんをいざ入院させるとなると，「何で入院なの？」「何でうちの科に送るの？」と摩擦が生じる光景はよく見られると思いますが，当院ではどこの科が受け持つかわかりにくい疾患であれば，入院後も総合内科チームが担当するため，スムーズな運営が可能になっていると感じます。

伴　専門医がいない科の患者さんも，総合内科が引き受けているのですか。

川島　呼吸器内科・感染症・膠原病など当院に常勤医師が不在の疾患はほぼ総合内科で診ています。各科スタッフが個別に一つひとつの疾患を診るよりもむしろ，1か所に集めて皆でピアレビューしながら診たほうが，システマティックかつ質の高い医療が少ない労力でできるのではないかと，個人的には感じています。

伴　大学病院でも同様に，外来受診の約10％を占める，診療科不明の患者さんの受け皿として，あるいは専門医がかかわったけれど原因がわからない患者さんの引き受け手として，診療面でのニーズは高いです。

　水戸協同病院では，専門科と総合診療科が科の枠を越えて連携しているとのことですが，そのコツは何でしょうか。

小林　一つには，大病院で他科と連携した経験を持つ複数の総合診療科スタッフと，地域でのレジデント教育の重要性を理解し，協力してくれる専門科スタッフとがうまくタイアップできていることでしょうか。

　もう一つは，医師数，病院規模の問題です。大病院のように各専門科の人数が多いと臓器別に分かれますが，当院は各科そこまでの人数がいません。常勤医が少ない科では，総合診療科の後期研修医チームが患者さんを受け持つ代わりに各科専門医がコンサルテーションするなど，補い合って連携が生まれています。

　科ごとに壁を作らず，お互いの顔が見える関係を保つことも重視しており，毎朝のミーティングには内科全員が出席して主治医を決めています。週1回の総回診でも，米国のグランドカンファレンスのように全内科スタッフと外科系スタッフが集まり，垣根のない意見を交わしています。

伴　情報共有が重要ということですね。

■病院経営面でもメリットを実感

伴　松村先生，病院長という立場から，病院総合医の存在が病院に与える影響について実感されたことはありますか。

松村　経営面でのメリットは感じていますね。日本では今，47万床がDPCによる包括診療です。DPCでは従来の出来高払いと違い，検査や薬を使えば使うほど利益が出るわけではないので，診療の質，検査の質を意識することが重要になります。

　当院では総合診療科が拡大して収入が増えると同時に，EBMに基づいた適切な検査・薬の使用を行うことで支出も抑えられ，結果的に病院全体の利益につながりました。経営部門からも尊敬の目で見られています（笑）。

小林　それは，米国におけるホスピタリストの役割と少し似たところがありますね。院内の医療安全の徹底や医療の質向上にも積極的にかかわり，医療過誤や無駄な投薬などに目を光らせることは，結果的に院内のコスト削減につながります。

　当院も以前は累積赤字が18億円あったのですが，レジデント教育を中心とした総合診療体制を開始して最初の1年で赤字が改善し，東日本大震災の影響がなければ，昨年度は約15年ぶりに黒字化の見通しでした。どれだけ貢献しているかは定かではありませんが，専門医だけの時代より，地域で幅広い診療を行い，救急患者を受け入れることで，収益性はかなり上がっているのではないかと思います。

松村　洛和会内の関連病院である，丸太町病院（170床）も同じです。新臨床研修による医師不足を救済するため，音羽病院から総合診療医を派遣し内科の診療体制を立て直したところ，徐々に経営の改善が見られました。救急受け入れ要請が年間約2400件あるのですが，応需率も従来は80％程度だったのが90％（2010年）にまで上昇し，それも収入の一翼を担っています。

伴　川島先生のところはいかがですか。

川島　当院でも経営への好影響が認められています。総合内科の存在が病院を活性化させ，病院の魅力度が増したことにより，3年前と比べ医師数は16人増えています。その結果，経営状態も著しい改善をみせており，新病院建設で赤字決算が続いていたのが，昨年度に経常利益の黒字化が達成できました。その背景に総合内科が大きく貢献していると，高い評価を受けています。

"臨床家としての振る舞い方"を大学から発信したい

伴　病院総合医が病院にいるメリットがわかってきたところで，その育て方についてご意見を聞かせてください。

　私は，疾患を限定せず，患者さんを全人的に診る，いわゆる"総合診療マインド"を若い人に身につけてもらうために，大学の果たす役割は大きいと思っています。しかし，積極的に総合診療医養成に取り組む大学はまだ多くありません。外部から見て，どのような点が課題だと思われますか？

川島　臨床教育においては，机上の講義ばかりではなく，現場でどれだけインパクトを与え続けられるかが重要だと思います。しかし，大学病院をはじめとした大きな病院には，総合診療医の活躍を見せられる現場が少ないように感じています。

小林　臓器別診療科の枠を越えて総合診療医が活躍するには，大学では医師数が多すぎて，臓器別の縦割りの壁に阻まれてしまいやすいのかもしれません。

伴　その点，筑波大は水戸協同病院と協力することで，適切な規模での教育を行うことができているわけですね。

小林　ええ。専門医と病院総合医が，協力して毎日のようにディスカッションできる状況を作るというのは，一つのポイントだと思います。

伴　松村先生は長く病院総合医の教育に取り組まれてきていますが，ポイントはどこにあるとお考えですか。

松村　私は，臨床推論・診断推論の訓練の徹底，バランスの取れたEBM，屋根瓦式の教育，の3点が教育の要点だと考えています。これらは総合診療特有の概念というわけではありませんが，全人的医療の実践にはとりわけ不可欠な要素です。

伴　私はそうした概念を，病院総合医が主体となって大学から発信していけないかと考えています。今，IT技術が発達して文献も渉猟しやすくなりましたし，診断のコンサルテーションを世界中に求めることもできます。ジェネラリストがアカデミックな医療を実現できる土壌が育ちつつあるなか，臨床推論のスキルや，EBMの手法といった"臨床家としての振る舞い方"を病院総合医の専門領域として磨きをかけ，若い人たちに伝授していくこと。それが，大学における総合診療科の大切な役割の一つと言えると思います。

■"総合診療マインド"をすべての医師に

伴　将来的に専門科に進みたい人にとっても，まずベースとなる臨床能力を総合的に学ぶことは大きなメリットになるように思いますが，いかがですか。

川島　個人的には，特定の臓器のみにかかわる専門医以外は皆，初期研修後に一時的にでも，総合診療医としてトレーニングを積むべきではないかと思っているぐらいです。

　内科疾患を複数抱える高齢者が増えるなか，術後の対応やがん化学療法に取り組む外科医，頭蓋内疾患や骨折など突然の入院に対応する脳外科医や整形外科医をめざす若手・中堅医は，病院総合医を経験することで内科的な診断や治療も学べますし，死生観について考える機会も得られるでしょう。ベテランの臓器別専門医でも，診療所医療への転向を考えている場合，その前に短期間でも総合診療的なトレーニングを受けてほしいですね。

　家庭医や救急医をめざす人にとっても，初診での診断能力を養える一方，自分たちのフィールドより先にある病棟で，どんな医療が行われているのか知る機会になります。医療をトータルで理解することが，より質の高い診療につながると思います。

松村　同感です。後期研修課程のあたりで，総合診療マインドが形成される機会がもっと増えることが望ましいですね。現状では，初期研修で少し総合診療的マインドに触れただけですぐ専門領域に進んでしまい，木を見て森を見ない状況に陥りやすい。また，患者さんのニーズに合わせた臨床もあまり経験できません。それが結局，"人を診るのではなく病気を診る""患者さんに知識と技術を施す"といった目線の高さにつながっているように感じます。

　まして，総合診療医が非専門的な仕事を一手に引き受けるようになると，若い専門医や後期研修医が「自分は自分の専門のことだけやるのだ」と自ら余計に幅を狭めてしまうことがあります。後期研修でストレートに専門科に進む人たちを"専門家気取り"にさせない，という点は，院内でも特に気を配るようにしています。

小林　たとえ他科をめざしていたとしても，守備範囲を広く持った医師になりたい，というニーズはあると思っています。当院の後期研修医の多くは，筑波大の臓器別内科や総合診療に属しながら幅広い内科研修を望む人たちです。初期研修医も含め，研修の人気は非常に高くなっていますし，外部からの研修希望者もおり，3か月から半年といった期間で受け入れています。

川島　当院にも，外科を5年，救急を1年経験して，将来を迷いつつも2年間，総合内科の研修を受けに来てくれた医師がいました。少し卒年が上がってからでもいいので，病院総合医マインドを学びたいと来てくれる人がいるとうれしいですね。

病院総合医としての自覚を高めるロードマップ作りを

伴　ジェネラリストの片翼を担う家庭医には専門医制度ができるなど，アイデンティティ確立の気運が盛り上がっています。一方で，病院総合医はどのようにしてその存在意義を高めていけばよいでしょうか。皆さんの考える方向性をお聞かせください。

小林　「病院総合医になりたいけど，実際に何をどうしたらいいのか」と悩んでいる人に出会うことがあり，早くロードマップを示す必要性を感じています。

　日本では，臓器別専門医の資格を持った上で病院総合医として働く医師も多くいますが，そうした人々が"他の疾患も診る専門医"ではなく，"あくまで病院総合医だけど，○○が得意"という自覚を持てることが重要だと思います。

伴　英国のGeneral practitioner with special interests （得意分野を持った家庭医）のような考え方ですね。

小林　ええ。病院総合医としてのアイデンティティが保てるフェローシップのような制度が，学会単位で認められればよいなと考えています。

松村　医療界に37年ほど身を置いていますが，専門医・認定医制度は従来に比べると整理され，質も担保されているように感じます。病院総合医の地位向上，国民の理解促進につながるきちんとした資格制度であれば，病院総合医をめざす人の目標として，わかりやすいのではないでしょうか。

川島　病院総合医が病院のなかでアイデンティティを保つには，総合診療科にある程度まとまった人数がいることが重要だと思います。内科初診・救急・病棟診療に加え，"出前"まで担うにはマンパワーが要りますし，魅力ある臨床現場で教育を行うにも，人的余裕が必要です。病院総合医のトレーニング機関もまだ少ないですから，まずは核となる病院を設定し，人を集め，総合診療科としてのモデルを示すべきではないでしょうか。その際，病院の上層部や幹部クラスがサポートする姿勢を示してくれることも大切です。

　教育を充実させ，10年，20年と病院総合医を続けていける人材を他の地域に送り出す。モデルケースが増え，道が示されたところで，専門資格の在り方を見極めていくのがベストだと思っています。

伴　今回お話に出た，患者目線で全人的医療を実践していく姿勢や，専門医との協働が病院の活性化や経営にまで資すること。さらに教育面でも能力を発揮できるといった病院総合医の可能性を示し，活躍の場を広げていきたいですね。本日はありがとうございました。

（了）

松村理司氏 1974年京大医学部卒。同大結核胸部疾患研究所などを経て，79年京都市立病院呼吸器科。83年沖縄県立中部病院，83－84年米国バッファロー総合病院，コロラド州立大学病院で研修。84年より市立舞鶴市民病院内科，91年同院副院長。同院では「大リーガー医」の招聘など総合診療的な臨床教育プログラムを構築，多くの病院総合医を輩出してきた。2004年より現職。編著に『地域医療は再生する――病院総合医の可能性とその教育・研修』（医学書院）など。「私も含まれる団塊の世代が超高齢者になる近未来こそ病院総合医の出番です！」

伴信太郎氏 1979年京府医大卒。同大小児科研修を経て，80年米国クレイトン大家庭医学科レジデント。83年国立長崎中央病院。89年より川崎医大総合臨床医学教室，93年同教室助教授を経て，98年より現職。日本医学教育学会理事長，日本プライマリ・ケア連合学会理事などを務め，教育，診療，研究，社会的貢献の4本柱を基盤とした"総合する専門医（ジェネラリスト）"の育成に尽力している。著書に『21世紀プライマリ・ケア序説 改訂版』（プリメド社）など。

小林裕幸氏 1990年防医大卒。93年米国カリフォルニア大家庭医療学レジデント（Resident Teaching Award受賞）。98年防医大病院総合臨床部助手，07年同院講師を経て，09年より現職。米国家庭医療専門医，日本自転車競技連盟の医科学委員兼チームドクター。現在は厚生連水戸協同病院にて，守備範囲の広い「イチロー型ドクター」を育てることをモットーに教育に携わるとともに，総合診療科を核とした包括的診療体制で，地域医療への貢献をめざしている。

川島篤志氏 1997年筑波大医学専門学群卒。市立舞鶴市民病院で3年間研修。2001年米国ジョンズ・ホプキンス大公衆衛生大学院留学。02年より市立堺病院総合内科。08年11月より現職。地域基幹病院から地域医療を支えることを目標に，生涯福知山にて病院総合医を続けたいと考えている。舞鶴で学んだ「教育のあるところに人が集まる」をモットーに研修医教育にも注力。編著に『研修医をひきつける病院づくり――市立堺病院が工夫してきたこと』（プリメド社）など。「ジェネラリストのこれからを考える会（GPEP）」コアメンバー。