MEDICAL LIBRARY　書評・新刊案内

地域保健スタッフのための
「住民グループ」のつくり方・育て方

星　旦二，栗盛　須雅子　編

《評　者》湯浅　資之（順大准教授・公衆衛生学）

住民グループ活動が必要な時代に応える待望の書

　医学雑誌『Lancet』でBeagleholeらは，世界の健康をめぐる状況の急激な変化に今日の公衆衛生は対応できておらず，新しい時代の公衆衛生には住民自身によるグループ活動が何よりも重要であると述べている［Lancet. 2004 ; 363（9426） : 2084-6］。彼の指摘を待つまでもなく，今日ほど住民グループによる活動が必要な時代は，かつてなかったかもしれない。本書はまさに時代の要請に応える待望の書である。

　本書は，保健師や管理栄養士ら保健医療福祉専門職が住民の自主グループ活動を推進するためのノウハウをまとめたマニュアルである。その狙いは，豊富な事例を検証し抽出した実践的な住民グループ支援方法をわかりやすく解説することにある。また，行政主導・専門職主導ではなく，住民の主体性に基づく活動をいかに育てるかに力点を置き，住民と専門職が共に成長できる方法を論じることも狙いとする。この点で，本書は住民の自主性を尊重したグループ活動の手順をわかりやすく解説することに成功している。

　本書では住民グループを「住民の主体的な意思が尊重され，住民自身の健康づくりにつながりやすい活動を推進させる家族以外の複数で構成される仲間」と定義し，その活動の特性を「形式ではなく内容が重視され，楽しく，継続的に取り組まれ，経済成果を最優先としない」ものと規定している。形ではなく中身が大事であり，何よりも継続するには楽しいこと，素晴らしい仲間づくりが大切であるというのである。このことは誰もが認識していることではあろうが，多くの指南書は学者好みの学術的あるいは根性論的な組織形成論にとどまっている。他の類似本とは異なり，本書が現場の専門職や住民の視線で執筆されていることは特筆すべきことであろう。

　本書は大きく4つの章から構成されている。I章では，住民グループとその活動の基本が，前述した要点を中心にわかりやすく解説されている。II章では，子育て・介護予防など読者が担当する領域ごとに，住民グループのつくり方・育て方のポイントが事例を基に説明される。III章は，日常遭遇するさまざまな問題について先輩が助言するような語り口の問答（Q & A）が記載されている。例えば，若い保健師の「こんなに忙しいのに，なぜ住民グループ支援までやらなければならないのですか」という問いに対する回答には，励まされる読者も多いことだろう。最後のIV章では，具体的な先進事例が紹介される。

　本書の特長は，要点がわかりやすく記載されていることである。一般的に，住民グループ活動は一つとして同じものはなく，グループの数ほどその成り立ちも構成も異なって存在する一方で，千差万別の複雑な社会現象にも共通点が観察される。本書は活動のそうした共通項を「ポイント」として数か条にまとめた上で，各節の末尾で「ポイント」を再度図式化して示している。読者は全体の流れが一目で理解できるのである。

　本書では，さまざまなタイプの住民グループ活動を，(1)準備期，(2)創造期（グループ結成時・活動開始時），(3)継続・転換期，(4)発展期の4段階に分けて記述することで，活動をより詳細に見て，そのダイナミズムを理解できるような工夫が施されている。支援の原則や，グループ発展の推進要因と阻害要因，グループの特徴などもわかりやすく記述されている。事例として挙げた住民グループ活動に関連する，より詳細な説明や学術的資料などは「コラム」として取り上げている。

　住民グループ活動支援の現場経験が豊富な執筆陣によって書かれた本書は，住民と共に楽しみながら地域保健活動を展開したいと切望する専門職読者に，必ずや大きな示唆や励ましをもたらしてくれると確信する。ぜひ，ご一読をお勧めしたい。

B5・頁176　定価2,625円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01186-0

飲んで大丈夫？　やめて大丈夫？
妊娠・授乳と薬の知識

村島　温子，山内　愛　編著

《評　者》山根　美和（柴田産婦人科医院・看護部）

妊娠中によくある症状や疾患別の対応を解説

　有益投与とは「治療上の有益性が危険性を上回るときのみ投与する」という意味である。薬は有益な作用を期待して使用するが，どんなに有益であっても，副作用や危険性が高い薬剤は使用する際には十分に注意しなければならない。妊娠・授乳中ならなおさらである。

　「妊娠とわかる前に薬を飲んでしまったのですが，大丈夫ですか？」「授乳中ですが，薬を飲んでも大丈夫ですか？」というのは産婦人科に勤めていれば，かなりよく聞かれる質問である。質問を受けて，内服した（これから内服する）という薬を添付文書で調べると，“有益投与”という内容の説明がほとんどで，決して「妊娠・授乳中も安心して内服できる」などという文は出てこない。そこで患者さんへは有益投与であることを伝えるのだが，対応の仕方によっては，不安を大きくしてしまう。

　この本はそんな妊娠・授乳中の薬の使用・解釈・説明について，国立成育医療研究センター母性内科・村島温子氏と同看護部・山内愛氏を編著に，わかりやすくまとめられている。2008年4月から1年間『助産雑誌』に連載されていたときから，私はぜひ別冊にまとめてほしいと思っていた。待望の書籍化である。妊娠期の安易な薬剤投与は避けるべきだが，母体の体調不良は胎児にとってもよくない環境であり，必要であるにもかかわらず投与しないで不利益を被ることがある。本書では，「先天奇形の自然発生率を薬剤投与によって有意に上昇させるかどうか」という考えをベースに総論と各論が展開される。総論では薬剤使用の基本事項であるAll or Noneの時期，安全性への評価・臨床への応用，授乳中の使用に関する基本的な考え方と基本事項の確認ができる。各論では，妊娠中によくある症状や疾患別に事例を挙げてQ & A形式で書かれており，患者さんにどのように対応すればよいかが紹介されている。

　また，本書の特色は随所にケアのポイントが紹介されている点である。薬への不安は子どもへの影響を懸念する母親の気持ちの表れであり，その気持ちを無視してケアはできないこと。妊娠中・授乳中に，より健康的で不安なく過ごしていけるような，気持ちに寄り添ったケアが大切であること。薬の副作用も大切だが，母親の心配する気持ちがどこから来るものなのか，薬に対する不安感などを理解して仕事を続けていかなければと改めて感じられる1冊である。

　本書は，産婦人科に勤務する人には必読の本だ。この本をきっかけに薬についての知識を増やし，新たな情報を収集し日常の勤務に役立ててほしい。そして何よりも，薬で悩んでいる人には相談機関がある！　ということをぜひ伝えてほしい。

A5・頁176　定価2,100円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01162-4

保健指導サービスの評価と改善
個人のスキルアップから組織の質管理まで

森　晃爾　編

《評　者》津下　一代（あいち健康の森健康科学総合センター　センター長）

「対象者の健康に寄与できる」と自信を持って言える
保健指導実践のために

　特定健診・特定保健指導制度が発足してから3年がたつ。これまでの「目的と評価の不明確な保健事業」から一歩脱出するために，もがき続けた3年間であったように思う。

　2008年度当初は新制度導入にエネルギーが注がれ，保健指導の「質」を問う声は少なかった。知識・技術も戦略もないまま，取りあえずもうけがあると信じて（？）保健指導事業に飛び込んだ保健指導機関も少なくなかった。保健指導実施者（以下，保健指導者）においても，これまでは対象者に行動変容をもたらすことができたのか，検査データの改善に寄与できているのかを評価されることなく仕事を続けてきたのかもしれない。

　今回の制度改革により，健診の付け足しとして評価されることなく行われてきた，従来の保健指導とは異なる体制が求められたのである。言うまでもなく，本制度の最も重要なポイントは，PDCAサイクルが保健事業の中にしっかりと埋め込まれたことである。保健指導の対象者の選定方法，保健指導投入量の客観化（ポイント制），保健指導効果を検証するためのしくみが「標準的な健診・保健指導プログラム」に包含されている。実施率・脱落率・体重減少率・メタボ改善率などさまざまな指標によりプロセス評価・アウトプット評価・アウトカム評価が可能となり，改善策を模索するようになってきた。また保健指導機関としては限られた財源の中で効率よく事業を展開するという経済的な指標も考慮せねばならない。

　まさしく「個人の力量に依拠する保健指導ではなく，質の管理がなされた保健指導に変えていく」（本書「はじめに」より）ことが肝要なのである。

　本書では保健指導の質の管理の方法として，(1)個人としてのスキルアップ，(2)チームとしてのスキルアップ，(3)組織として提供するサービスの質の管理，(4)委託先を巻き込んだ提供プログラム全体の質の管理，の4つの視点からまとめられている。

　保健指導の質の向上のためには，まず一人一人の保健指導者が仕事の目標を明確にし，より高い効果を引き出すためのスキルアップを図ることが重要である。保健指導の難しい点は，型のごとく行えば自動的に行動変容が起きるわけではなく，対象者一人一人のバックグラウンドや考え方を尊重しつつ，臨機応変な対応で行動変容を促していくことにある。医学的知識やコミュニケーションスキル，社会情勢などへの理解と関心，調整能力など，幅広い力量が保健指導者に求められるが，本書ではそれらのスキルを得るための方策について，実践者の立場から学習方法が語られている。

　しかし，いくら優秀な保健指導者が一人いたとしても，保健指導を事業として実施していくには不十分である。保健指導機関として安定した成果を得るためには，指導者間のばらつきを小さくして，全体のレベルを底上げすることがカギとなる。本書では機関内の研修（OJT）や評価について，具体的な事例とともに記述されている。制度発足から短期間のうちに，研修や評価の体制を確立した保健指導機関には敬意を表したい。

　保健指導の質の管理には，保健指導者が仕事に専念できることが重要であり，スケジュールの管理や記録物の整理，評価による業務手順の見直しなどが絶えず行われなければならない。多くの保健指導者の悩みを聞くと，運営体制が整っていないために無駄に時間を食っていたり，仕事の調整がつかなくなったりしている。その結果，仕事への意欲が低下し，保健指導の質の低下に直結することになる。脱落率の高さはまさに運営方法のまずさからきているといっても過言ではない。本書が紹介するような組織的な評価と改善のしくみがあれば，小さな失敗はすぐに発見され，リカバリーすることも可能となる。

　昨今，医療保険者・自治体・企業など委託元の経営環境はますます逼迫しており，保健指導事業の委託先に対する評価も厳しくなっていくであろう。もしこの要求に客観的な評価結果をもって応えることができなければ，事業の継続は困難とならざるを得ない。

　このことは特定保健指導に限ったことではなく，これまで総花的に行われてきた保健事業を見直す動きが活発化している。これからのすべての保健サービスについて「質」の評価と改善を続けていくこと，対象者の「健康に寄与できる」と自信を持って言える事業を確実に実施していくことが保健指導者の責務となる。本書は保健指導者のよりどころとなる一冊だろう。

B5・頁132　定価2,940円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01080-1

《看護ワンテーマBOOK》
成果の上がる口腔ケア

岸本　裕充　編著

《評　者》小山　珠美（東名厚木病院看護師）

現場で口腔ケアを行う・教えるための必携書

　本書は，効率的でわかりやすいケア方法を解説した口腔ケアの実践書である。日々臨床で実践している立場での率直な感想は，“なんといってもわかりやすい”の一言に尽きる。

　特徴として，(1)必要なケア内容がポイントごとに整理されている，(2)カラー写真やイラストが多く，よりビジュアルでわかりやすい，(3)日ごろの疑問に，明確な答えが集積している，(4)関連した内容のページ箇所が明記され，立体的な理解に繋がる，などが挙げられる。また，平易な言葉で説明されており，イラストや写真が素晴らしくマッチしている。スタッフ，研修生，学生などの現任教育にもOJT（On the Job Training）で活用できる指導者の必携書として手元に置きたい一冊である。

　第1章の「やるべきこと，やらなくていいことを見極める」では，混沌とした口腔ケアの現状に対して，臨床現場での“必要と無駄”が明確で，監修者の臨床家としてのこだわりと経験知が伝わってくる。

　続く「アセスメントの実際――『初期評価』」では，必要な観点を，簡潔明瞭に11項目のスケールで紹介している。その中でも，「『各項目の合計点が×点以上なら歯科に相談』といったことはセンスがない。合計点による評価では改善と悪化が相殺され見えなくなってしまう。1項目でも大きな問題があれば歯科へ相談する必要がある。この判断には勘とセンスが重要」といった内容にはことさら納得がいく。口腔内をアバウトに見ないで，口への感度を高めてほしい！という私たち看護師への警告であり応援だと受けとめた。

　ただ，いまだに多くの病院には口腔の専門家が不在のことが多い。そのため，歯科に相談ということだけではなく，評価された1－3段階のスケールごとに，どのようにケアを組み立てていくのかがジャンプできるよう，スケール表に明記されているとより活用しやすい。また，口腔ケアは，プラーク除去による誤嚥性肺炎予防が第一義的な目標ではあるが，人間の健康生活においておいしく，安全に食べていくための手段であり，包括的なケアの一部である。成果の上がる口腔ケアは，摂食・嚥下リハビリテーションにおいて，重要な位置付けとなっていることを強調していただきたいと思った。

　第2章の「口腔ケアの技術とトラブル対応」は，口腔ケアに必要な実践的スキルの宝庫といってよい。系統立った方法が順序よく整理されており，まさに“成果の上がる口腔ケア”としての一連の流れがビジュアル的に理解できる。その中でも「粘膜ケア」の項目で，経口摂取していない場合は自浄作用が低下するため「何より食べることが大切」と明記されているページが目に飛びこんできた。「そうだ！」と思わず拍手したくなった。

　「困ったときのトラブル対応」も臨床現場でよく遭遇する事象への対処法がわかりやすく説明されている。「ああ，こうすればいいんだ！」と目からうろこのページとなっていることに感銘を受けた。

　第3章の「全身状態と口腔ケア」は，疾患別の基礎的知識に基づいたケアのポイントが押さえられている。ケアの焦点と注意点が明確な上に，ほかのページにジャンプできる構成となっており，知識とケア技術のコラボレーションが見事である。

　昨今，臨床現場では口腔ケアの意義が周知されつつあるが，まだ効果的なケア方法の実践には至っていない。「口は生命の源」であり，呼吸，栄養，コミュニケーションの要である。本書が，多くの看護・介護だけでなく医科・歯科関係者にも広がり，摂食・嚥下リハビリテーションに大いに貢献できる貴重な一冊になることを期待したい。

B5変・頁128　定価1,890円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01322-2