I have a patient with pancytopenia, which has been thought to be due to SLE. However, I suspect a possible bone marrow issue, such as aplastic anemia.
（SLEによるとされている汎血球減少症の患者がいるんだけど。でも，再生不良性貧血か何かの，骨髄性疾患じゃないかと思って。）

Okeey Dokeey!! I will see her tomorrow.
（了解！　明日診るよ。）

　いつも陽気な血液腫瘍内科医との，電話でのやりとりである。この病院で内科レジデンシーを修了した私にとって，彼は当初アテンディング医（指導医）であった。レジデンシー修了後，その彼が最初に言った言葉が，

You should call me by my first name from now on.
（今日からは俺のことをファーストネームで呼べ。）

　である。暗に，「これからは同じアテンディングとして，チームの一員だから」と示唆しているのであった。その言葉通り，その後彼とは，ずっと互いにファーストネームで呼び合う，非常に仲のいい友人となった。日本の庭園好きが高じて自宅にオーダーメイドの日本庭園をつくり，"ジャパニーズ・コイフィッシュ"を何匹も飼ってはその世話に余念がない，いつも明るく冗談ばかり言っている御仁である。

＊

　連載第1回目で，私はふたつの課題を挙げた。ひとつは「ホスピタリストとは何か？」であり，これに対し前回，いくつかの観点から答えてみた。もうひとつは「ホスピタリストシステムは現在，急速に伸びつつある。なぜか？」という問いである。さらに言えば，この連載の根底に流れる問い，それは「本物のホスピタリスト」の条件，である。これらの課題に答えるために，今後さまざまな切り口から，ホスピタリストの役割をさらに深く掘り下げたいと思う。中でも今回は，病院内における医療チームの構築，そしてそのための中心的役割，という点について述べてみたい。それによって一体，どのような利点が生まれるのだろうか。

　先に挙げた汎血球減少症のケースを見てみたい。この場合，患者はもともとSLEを持っており，汎血球減少もそれによるものとされていた。しかしわれわれホスピタリストは，常に総合的に考え診療を行う。この場合，そこで思考を止めることなく，骨髄性疾患に考えを広げる必要があった。

　その際，ある一定レベルまでは血液内科の知識を持って患者管理を行う。つまり病棟管理というシンフォニーの中で，血液内科というパートを自分で担うことになる。さしずめ，オーケストラの指揮者が，一曲の中でバイオリンのパートを自分で担うようなものだ。

　汎血球減少のこの患者の場合であれば，診断のための詳しい現病歴，既往歴等の聴取，そして種々の検査はホスピタリストが「演奏」可能だ。いやむしろ，ここがわれわれの腕の見せどころと言ってよい。ただ，さらに専門知識や検査，例えば骨髄穿刺が必要と判断した場合，ここで初めて専門の血液内科医に，コンサルタントとしてそのパートを担ってもらう。患者管理の全責任は，診療チームの指揮者として，その後もわれわれホスピタリストが負うことになる。最高のパフォーマンスを引き出すべく，病棟患者管理の「タクト」を常に振り続けるわけだ。

　これにより，血液腫瘍内科医の彼は，その本業である血液疾患の治療に全力を注ぐことができる。患者やその家族へのケア，もとの既往であるSLEの管理，ナースや他のコメディカルとの密なやりとり，あるいは，退院後のフォローやプライマリ・ケア医への連絡など，これらはすべてわれわれホスピタリストの責任である。

　また一方で，コンサルトの仕方も問題となる。すべての分野をただコンサルトするだけならば，それは患者の丸投げであり，単なるゲートキーパーである。一方，もし必要なコンサルトが遅れれば，それは患者の入院日数の延長，あるいは病態の悪化という形で返ってくる。適切なコンサルトワークが，常に求められることになる。

＊

彼から携帯に電話が入った。

There are a bunch of blast cells in her bone marrow!!
（骨髄中，芽球細胞でいっぱいだぞ!!）

What!!
（ええっ!!）

　診断は，AML（急性骨髄性白血病）であった。その前段階を疑った私にとっても，やはりショックな内容である。患者は，まだ40歳代の女性である。保険もない彼女が，十分な治療を受けられるよう，ケースマネジャーやソーシャルワーカーと，密なディスカッションを持つ必要がある。さらにナースにも診断を告げ，メンタルな面でのサポートの必要性を述べた。幸い件の血液腫瘍内科医は，保険の有無で患者の受け入れを断ったりする御仁ではない。それが，最も大きな救いであった。

　患者にとっても，総合医であるホピタリストが中心になって管理する意義は大きい。もしこの患者が，病院内でも以前からの膠原病医やプライマリ・ケア医に管理されていたとしたら，この白血病は見逃されていた可能性が大きい（残念ながら，保険のない人向けのクリニックでは，このようなPoor Managementの頻度が比較的多い）。総合的に患者を診るからこその利点と言える。

　ホスピタリストの役割とその利点を，以下にまとめてみた。もちろん，病院診療を奏でる医療チームのメンバーは，医師だけではない。前述のように，ナース，コメディカル，そして患者自身もチームメンバーとなる。次回は，その点に焦点を当ててみたい。

ホスピタリストユニット廊下にある，十字架に磔付されたキリストの像。ミッション系病院であるSt. Mary's Health Centerには，病院内のいたる所にキリスト教関係の絵画や像があり，これもそのひとつ。時折こうして，患者やその家族が眺めている。入院中の，愛する家族の回復を祈っているのだろうか。

（つづく）