【対談】

組織で取り組むストレスマネジメント

勝原裕美子氏（聖隷浜松病院　副院長兼総看護部長）
久保田聰美氏（近森病院　看護部長）

　「辞めたい」思いを抱きながら仕事を続けるナース，そうしたナースへの対応に疲れ果て自信を失った師長・主任……。厳しさを増す医療現場で，看護におけるメンタルヘルス対策は急務とも言える。

　看護職のストレス要因は職場環境や自身のキャリアに関連するところが大きいため，セルフケアはもちろんのこと，ストレスマネジメントへの組織的な取り組みも必要となる。また，スタッフだけでなく看護管理者への支援も忘れてはならない。ナースがバーンアウトすることなく生き生きと働き続けられる環境をいかにして創造していくか。看護管理者である2人が語り合った。

勝原　採用試験の際に適性テストをしますよね。この適性テストの妥当性を検証しようということで，先日いくつかの業者から取り寄せて，何人かの看護部長たちで試してみました。そうしたら，私のストレス耐性は外れ値。他のデータから大きく離れすぎていました。

久保田　ストレス耐性が高すぎる？

勝原　そうみたいです（笑）。自分ではストレスを抱えているほうだと思っていたのですが……。

久保田　案外うまく対処できているのかもしれませんね。

勝原　そう考えると，ひと口にストレスと言ってもさまざまですよね。

　「ストレスはない」と言い切る人を，私は個人的に2人知っています。1人は私の母親です。なぜストレスがないかといったら，ストレス要因をいっさい排除するから。嫌なことはやらないので近所付き合いが悪い（笑）。でも，自分にとってストレスにならない人間関係は大事にするので，友だちはかなり多くて社会生活には困りません。

　もう1人は昔の会社員時代の上司です。「何でも真面目にやろうと思うからつらくなる。働くのも“会社ごっこ”と思えば，別にストレスなんかたまらない」と言うわけです。そのときは「変わった人だな」と感じただけですが，その後その人は役員になりました。シリアスに考えすぎて行き詰まるよりも，楽しむくらいの気持ちで余裕を持てということだと思いますが，なかなか「病院ごっこ」とは言い切れませんね（笑）。この2人のようにストレスフリーな人たちを，看護界ではほとんどみたことがないです。

久保田　ナースの場合は多様な価値観を持つ患者さんや他職種とのコミュニケーションが仕事の基盤としてある上に，根が真面目な人が多い。それが「○○をしなければならない」という「ねばならない」症候群に発展してしまうことがあります。そういう人ほどストレスマネジメントが下手で，最後は疲れ果てて辞めてしまう傾向があるように思えます。

勝原　そうですね。一生懸命なのはいいことですけど，気負いすぎるとやはりしんどくなります。

「吐き出し研修」と「いつもと違う」様子への気づき

勝原　そうやって「ストレスがない」「私は平気」と言う人の中には，実はストレスがたまっていて，そのことに気付かない人もいますよね。

久保田　それがいちばん危険です。

勝原　こういうナースに対しては，自分のストレスに気付いてもらう必要があると思うのです。

　当院の新人に対しては，就職して2か月くらいのときに，他の職種と合同の合宿研修があります。別名，「吐き出し研修」と呼んでいて，つらいことや不安な気持ちなどをそこでぶつけ合い，明日に向かう自分のあり方をみつけるものです。ここには，訓練を受けた主に係長以上の病院職員がファシリテーターとして入りますが，守秘義務があり聞き及んだことを研修生の許可なく外部に伝えることはありません。

　また，中堅スタッフくらいになるとそれぞれにストレス対処方法は身に付けてきますが，組織に対する不満はためないように，発言することを奨励しています。もらった意見や苦情に対して適切にフィードバックする管理職の能力も非常に重視されています。当院では職員がイントラネットで直接トップに声を上げて対応を求めるという仕組みもあります。

　看護の仕事は感情マネジメントの連続です。感情をうまくマネジメントできないと，看護師を続けることさえ難しくなるかもしれません。ですから，ネガティブな感情もカンファレンスなどの場で表出して，話し合うことが大事ではないでしょうか。

久保田　真面目で周囲の人間関係に気遣いができるナースほど，自らのストレスに気付かないものですから，そうやって組織的に働きかけて気付きを引き出すだす仕組みは重要ですね。

勝原　一方で，自らのストレスに気付いていて，それでも平気なそぶりをみせるナースもいますよね。そういう人に対しても，ねぎらいの言葉をかけるべきです。例えば，「いつも頑張ってくれてありがとう」とか，「平気そうにみえるけど，本当は大変なのはわかっているよ」という声掛けです。

久保田　ただ実際は，「いつもと様子が違うな」と思う部下がいても，「声掛けしないでしばらく様子をみる」という師長・主任は多いようです。

勝原　そうかもしれませんね。

久保田　「どうかしたの？」とちょっと声を掛ければ，「実はちょっと……」と相談事が始まることもあるでしょうし，上司が気にかけてくれているとスタッフが気付くだけでも違いますよね。そういったスタッフの「いつもと違う」様子に気付いて，声掛けをする。これは，スタッフ一人ひとりの仕事のやり方やコミュニケーションのとり方を把握している師長・主任だからこそできるケアだと思うのです。

　私は長く産業保健師として，メンタルヘルス対策にかかわってきましたが，そこでは（1）セルフケア，（2）ラインによるケア，（3）事業場内産業保健スタッフによるケア，（4）事業外資源によるケア，の4つが重要な枠組みになっていました（図）。つまり，看護師一人ひとりのストレスへの気付きと対処（セルフケア）だけでなく，師長・主任がラインによるケアを行い，場合によっては産業保健スタッフや事業外資源によるケアにつなげていく。そういう仕組みづくりが求められていて，師長・主任こそが「気付き，つなげる」key personなのだと思います。

図　こころの健康づくりの基本的な考え方 中央労働災害防止協会「メンタルヘルス指針推進のためのモデル事業」より

ポジティブ思考のススメ

久保田　自らのストレスに気付かないのとは逆に，最近多いのは「ストレスで胃が痛い」「あの人との夜勤はストレスだ」と口癖のように話すタイプです。そういう人は，何事もネガティブに考える傾向が強いですよね。

勝原　そういうネガティブ思考のナースが患者さんをみるときは，やはり患者さんをひとつの側面でしか評価できないのでしょうか。

久保田　その傾向はあるかもしれないですね。「ナースコールが頻回で対応困難」というラベリングをしてしまったら，「もうあのわがままな患者さんのそばには行きたくない」と結論づけてしまったり。でも，じっくり話を聴いてみると，実はその方なりの思いが背景にあることも多いのですけどね。

　そもそも，ネガティブになるより，ポジティブに考えたほうが楽しいし楽だと思うのです。例えば，院内でクリニカルパスに対して抵抗する医師がいるとします。ネガティブ思考だと「また○△先生がパス委員会にケチをつけて怒っている」となりますが，逆に「これだけ細かいことまで苦言を呈するということは，何も言わない医師よりよほどパスに興味があって，熱心に調べてくれている」と考えることだってできるわけです。

勝原　心理学の領域では，米国のセリグマン（Martin E. P. Seligman）が提案した「ポジティブ心理学」が注目されています。これまでの心理学は，不安やうつなどのネガティブな感情や精神状態に焦点を当てることが多かったですよね。

久保田　確かにその傾向はあったかもしれませんね。

勝原　でもそれだけではいけないということで，喜びや達成感，いきがいなどのポジティブな側面に焦点を当てて，人の充実した生活や生き方を研究するのがポジティブ心理学です。

久保田　話しているときによく「久保田さんって究極のポジティブ思考だね」と半ばあきれたように言われます（笑）。ネガティブになっても仕方ないからそうしているだけで，あまり意識しているわけでもないのですけどね。

勝原　ポジティブな生き方を学習で会得できるかどうかは難しいところです。ポジティブ心理学自体も学問としては発展途上なので，そこで得た知見を組織の教育システムにどう落とし込んでいけるかは，今後の課題ですが，確実に注目度は高くなっています。

久保田　認知行動療法においても，普段の自分の認知パターンや認知の歪みを変えようとしますよね。ただ，それも相当なエネルギーが要るわけです。研修会で訓練をして頭では理解できたつもりでも，身近な人間関係では以前の認知に戻ってしまうことがあります。例えば，部下との関係だったり夫婦関係だったり（笑）。

　セラピストのスーパーバイズを受けながら何回も何回もそうした認知の歪みを修正できればいいのですが，多忙な医療現場でそこまでの時間をかけることはできません。ただ，自分自身の認知の癖みたいなものに自覚があるだけでも違うと思うのですね。悪いほうに悪いほうに考えていくと，結局は「私は駄目なんだ」となって，自己効力感の低下にもつながるのではないでしょうか。

勝原　ポジティブ思考が離職防止につながるとともに，「のびしろ」が増えるとも言えますね。だから人が成長するし，組織も活性化する。

ストレス要因が潜在能力を引き出す

久保田　「ねばならない」症候群の人は，師長・主任クラスに多い印象を受けます。「もう疲れた」という気持ちの一方で「頑張らないといけない」という思いもある。傍からみると本当にみんなよくやっているのですが，自己効力感が低くなりがちです。

勝原　どうしてそうなると思います？

久保田　中間管理職として求められる能力や自分の理想と，今の厳しい医療現場での現実があって，そのギャップに苦しむのかもしれませんね。

勝原　部下には，そういう苦しい姿はみせられない？

久保田　自分の弱みをみせて，周囲に支援を求める勇気を持つことも，管理職のセルフケアとして大事だと思います。でも現実はなかなか難しいのでしょうね。そこを部長としてどうサポートしていくかが私の悩みの種です。

勝原　女性のキャリアパスを阻むみえない障害を意味する言葉として，グラスシーリング（glass ceiling；ガラスの天井）という言葉がありますよね。透明のガラスでできた天井が頭の上にあるから，伸びようとしても頭をがつんとぶつけてしまう。そんなシステムはなくさないといけない。それに，本当の天井はもっと上なのに，もうこのへんで限界だと決めてしまう場合もある。そういう穴にはまらないように，本当に伸びる可能性があることをどう示していくかが大事だと思います。

久保田　そこを具体的にどう示していくかですよね。例えば，認定看護管理者になったからといって，それで「自分は一人前の看護管理者だ」という自信は持てないじゃないですか。

勝原　そうかもしれません。

久保田　そうなると，やはり成功体験の積み重ねではないでしょうか。でも，失敗を恐れて，新しいことに踏み出せない現状があるのでしょうね。

勝原　それに，「これ以上忙しくなるのは嫌だ」という心理も働いているかもしれません。新しいことをやると，どうしても仕事が増えますから。

久保田　確かにそうですね。

勝原　チャレンジするには不安や心配，緊張が伴う。これもいわばストレス要因ですから，それをいいほうのストレスに変えられるかどうかがポイントでしょうね。

久保田　新しい課題が発生したとき，「よし！　挑戦だ」と意気込む人と，「とても無理」と逃げる人に分かれますよね。その違いはどこから生まれるのかというと，ラザルス（Richard S. Lazarus）の理論によれば，職場環境や周囲の支援などの相互作用によります。その相互作用がよい方向に働けば，ストレス要因は自分の潜在能力を引き出す契機にもなり得るわけですね。

解決できない問題への対処

久保田　勝原さんは，管理職との面接に力を入れて取り組まれていますよね。

勝原　25人の看護部課長との定例面接を，ひとり30－40分の時間をかけて毎年行っています。その3倍近くいる係長との面接も，1人20分をめどに行っています。聞く内容は，職場や課長自身の課題，今後のキャリアや管理室への提案などです。当院の場合はベッドコントロールが大変で，これが管理職の大きなストレス要因になっている状況に気付かされますね。

久保田　急性期病院はどこも同じような状況でしょうね。直接話を聞くことによって得られた気付きをどう活かすかが，やはり問われますよね。

勝原　働きやすい職場環境を整えるために，ストレス要因となることはできる限り取り除きたいし，予防もしたいと思い取り組んでいます。ただ，そういったストレスを完全に取り除くことは難しいですよね。

久保田　根本的な解決策は，救急指定病院をやめるとか，そういう無理な話になってしまいますものね。そこまで突き詰めて考えても仕方がないし，ストレス要因自体をなくすことができないなら，それに対する認知を変えていくわけですよね。

　よく問題になるのが，「自分たちの病棟ばかり忙しい状況にある」という不満がたまった状態です。だけど，実際はほかの病棟も入退院を受け入れているわけで，忙しさの質は比較できないかもしれない。こういう状況をすべて「解決しなければいけない」と思い込むと，何事も無理が生じます。

　ストレスマネジメントはストレスをなくそうというのではなく「ストレスと折り合っていく」ことなので，その折り合い方のなかで，解決型の対処が効果的なこともあれば，情緒的な対処が効果的な場合もあるのだと思います。個人や組織の力ではどうしても解決できないストレス要因は確かにあって，その場合は環境を変えてみるのも手かもしれません。

勝原　部署異動とか？

久保田　はい。それでも変わらない場合は，もしかしたら離職になるかもしれません。でも，私はバーンアウトするよりは，ターンオーバー（離職）のほうがいいと思っているのですね。もちろん辞めてもらっては困るわけですけど，「この病院で働いてよかった」と，自らのキャリアを肯定できるような支援はもっと大切なのではないでしょうか。

本音で語り合える場をつくる

勝原　そういう意味では，思いを表出できる関係性をつくることも大事だと考えています。面接をすると，ベッドコントロールの問題のように，すぐには解決できない要望がたくさん出てきます。問題が解決されないままに，前年と同じ要望を聞くこともあります。それでも，きちんと問題に向き合う姿勢を示し，1ミリでも解決に近づけるように行動を起こそうと努めます。そういったプロセスを通して，不満や愚痴を言ってもらえる関係性が続くのだと思うのです。

久保田　私の大学院博士課程での研究テーマはキャリア・ストレス，つまり看護職が仕事を継続する過程で出合うストレスでした。研究を進めるなかで，当たり前のことのようですが，上司や同僚と本音で語り合える場が大切なのだと実感しました。

勝原　本当にそうですね。面接の最中に，いろいろアイデアが浮かぶわけです。それであるとき「こんなふうにしてみたら？」と提案したところ，「また思いつきで勝原さんは仕事を振って！」と怒られた（笑）。でもそこで気付いたのは，こうやって率直に意見を言ってくれる部下がいるから助かってるのだと。

久保田　わかります。「また思いつきで仕事を振って！」と言える関係なんですよ。普通はなかなか部長には反対できません。

勝原　でも真剣な顔で反対されて，さすがに一瞬落ち込みましたけどね（笑）。

久保田　いまの医療現場は忙しすぎて，絶対的なコミュニケーション量が足りないのかもしれませんね。

勝原　そうかもしれません。部長室はオープンドアにしているので，いつでも入ってきて話はできるし，いろいろな場面で普段から顔を合わせています。それでも，話し足りないことや聞いてほしいことがいっぱいあるのだなと，面接をするとつくづく感じます。

久保田　私自身は，ナースの「辞めたい」思いを抱くほどのストレスに管理者がどう対応すべきかをずっと考えてきました。看護管理者としては，皆が生き生きと仕事ができる場をつくりたいですよね。そのためには，スタッフのストレスマネジメントに取り組むことも必要だし，管理職自身のストレスマネジメントも大切だと実感しています。

　私は産業保健出身なのでよく「快適職場」と言うのですが，従来の定義である物理的な労働環境だけでなく，コミュニケーションなどメンタル面の労働環境まで配慮した「快適職場」を創っていきたいと思います。そうやって，ストレスマネジメントへの組織的な取り組みが全国に広まることで，看護職のキャリアと組織の間に発展的な関係性が形成されることを願っています。

（了）

勝原裕美子氏 同志社大文学部英文学科卒後，百貨店勤務を経て聖路加看護大卒。兵庫県立大看護学部助教授などを経て，2007年4月より現職。「看護の可視化」を掲げるとともに，米国ANCCによるマグネット施設認定に向けた取り組みが注目されている。神戸大経営学研究科博士後期課程修了（博士：経営学）。著書に『看護師のキャリア論』（ライフサポート社），『ビー・アサーティブ！』（医学書院），訳書に『コード・グリーン』（日本看護協会出版会）など。日本看護倫理学会理事，日本看護科学学会評議員等を務める。

久保田聰美氏 高知女子大家政学部看護学科卒。虎の門病院看護師，高知県総合保健協会保健師を経て，2003年に近森病院へ入職。産業カウンセラーとしてメンタルヘルス事業にも取り組む。07年4月より現職（08年4月より呼称変更）。本紙連載「ストレスマネジメント　その理論と実践」（06年4月より全21回）をもとに，このたび『実践ストレスマネジメント』（医学書院）を上梓した。高知女子大大学院健康生活科学研究科博士後期課程修了（博士：看護学）。日本クリニカルパス学会評議員，日本禁煙学会評議員，日本看護倫理学会評議員等を務める。