【寄稿】

大腸3D-CT検査の多施設共同臨床試験JANCT
新たな大腸癌検査法の確立をめざして

吉田　広行，永田　浩一（マサチューセッツ総合病院3次元画像研究所／大腸3次元CT研究会事務局本部）
遠藤　俊吾（昭和大学横浜市北部病院 消化器センター／大腸3次元CT研究会日本事務局）

欧米で普及が進む大腸3D-CT検査

　現在，日本の大腸癌罹患数は増加しており，死亡数は4万3354人（2008年）に上る。一方，大腸癌先進国といわれる米国での大腸癌死亡数は5万3221人（2007年）であり，しかもその数は年々わずかではあるが減少している。日本の人口が約1億2700万人，米国が約3億1000万人であるため，日本の大腸癌死亡数は人口比で比較すると米国の倍近く多く，日本のほうが今や大腸癌先進国と呼ばれるにふさわしい。にもかかわらず，大腸癌検診の受診率は20％程度で，さらに精検受診率は50％台と低く，これまでの大腸内視鏡検査または注腸Ｘ線検査が大腸の精密検査に代わる，受診率向上を促す検査法が求められている。

　さらなる検診受診率向上をめざす米国では，2007－08年にかけて15施設で約2500症例（無症状の患者）を対象とした「National CT Colonography Trial」（ACRIN 6664）を行い，大腸3D-CT検査（CTコロノグラフィ）の有効性を示すことに成功した。これを受け，08年3月に米国癌協会は大腸癌検診ガイドラインを改訂し，大腸3D-CT検査を初めて内視鏡検査と並ぶ有効な大腸スクリーニング法として掲載した。現在米国では，大腸3D-CT検査による大腸癌スクリーニングが確実に普及し始めている。同様に欧州でも，ドイツでのMunich Study やイタリアにおけるIMPACT Studyなどの大規模臨床試験で良好な結果が得られ，また現在進行中の臨床試験であるSIGGAR（英国），IMPACT2（イタリア）も，間もなく成功裡に終了することが予想されている。

普及が遅れる日本

　一方，日本における大腸3D-CT検査の研究および臨床は，単独の施設での術前診断における臨床応用例をそのままスクリーニングに拡大解釈・適用している場合がほとんどであり，欧米のような大規模な多施設臨床試験で大腸3D-CT検査スクリーニングの有用性を明確に示すエビデンスを出すには程遠い状況にある。

　このため，内視鏡に比較して受容性が高いといわれる大腸3D-CT検査を内視鏡の補助として導入することで，大腸癌のスクリーニングの範囲を拡大することは急務ではあるにもかかわらず，その導入・普及は欧米に比べて大きく遅れていると言わざるを得ないい。日本は諸外国に比べ内視鏡技術が格段に優れていることも，普及の遅れの一因であろう。日本の臨床の実情に沿った形で大腸3D-CT検査の普及をめざすには，まずは日本発の多施設共同臨床試験が不可欠である。

多施設共同臨床試験JANCTがスタート

　こうした現状を踏まえ，大腸3次元CT研究会では，日本における大腸3D-CT検査のエビデンスを確立し，スクリーニングも含めた臨床応用の実現をめざすべく，大腸癌検診および治療に精力的に取り組む先進的な13施設の賛同を得て，日本初の多施設共同臨床試験JANCT（Japanese National CT Colonography Trial，UMIN試験ID; UMIN000002097，ClinicalTrials.gov ID; NCT00997802）を昨年9月から実施している。

　本試験は，前述の米国におけるACRIN 6664の日本版と言うべきもので，大腸3D-CT検査による6 mm以上の大腸ポリープおよび大腸癌の診断能を，大腸内視鏡検査を対象に比較評価することを目的としている。同時に，読影トレーニングを受けた消化器科医および放射線科医による診断能の差異の評価と，コンピュータ支援診断（CAD）の有無による診断精度の違いの評価も行う。1000－1500症例の登録を予定しており，臨床試験の規模としてはACRIN6664に次いで世界第2位となる。

JANCTの4つの特徴

　ACRIN6664との違いは，（1）大腸腫瘍性病変を疑い大腸内視鏡検査の保険適用があると判断した有症状患者を対象にすること，（2）CT検査と内視鏡検査に共通の腸管前処置法としてPEG-C法を採用したこと，（3）消化器科医も放射線科医と同列に読影に参加し大腸3D-CT検査を理解してもらうこと，（4）コンピュータ支援診断を前向きの読影に組み込んでいること，の4点である。

　臨床試験のプロトコルとしては，前処置と同日にCT撮影および内視鏡検査を実施する（図1）。PEG-C法は，腸管洗浄薬のポリエチレングリコール溶液に水溶性造影剤を加えた前処置法で，高い安全性と同時に，偽陽性を減らすための残渣マーキングを少量の造影剤で実現できるという利点がある（図2）。

図1　JANCTのプロトコルの概要

図2　PEG-C前処置法

　その後，読影担当医のみによる1次読影と，同担当医によるCAD標識下での2次読影を同日に行う。1次読影については，研究会における読影トレーニングで100例以上の読影経験を積んだ消化器の専門医（消化器病専門医，消化器内視鏡専門医など）と放射線専門医の双方が担当する。また読影方法については，欧米で標準とされている2D/3D読影方法（図3）に基づいた読影ワークステーションを採用している。2次読影については，マサチューセッツ総合病院で開発した臨床教育用CADを採用している。本試験はCADを用いた最大規模の前向き試験でもある。

図3　2D/3D読影画面とCADの標識

　日本の臨床の実情から考えて，上記あるいは類似のプロトコルが将来の検査モデルとして定着することが予想されており，それに対する有用な解答が同試験で得られると期待される。

最終結果を来秋に

　現在，13施設（表）が，患者登録あるいは読影を行う施設として臨床試験に参加している。

表　JANCT参加施設（カッコ内は代表者）

　これまでに4回の研究会を開催し，JANCTが世界に通用する最新の臨床試験になるよう，鋭意活動を行っている。参加施設の多大なる協力を得て，症例登録は順調に進展しており，予定では来年半ばまでには症例登録を終了し，来年の秋には最終結果を公表できる予定である。それと前後して，サテライトスタディなどを通して，わが国における大腸3D-CT検査の普及に必要な多くの学術的・教育的知見が得られるものと期待される。

　その一環として，今年11月26－27日に浜松市にて開かれる第56回日本大腸肛門病学会学術集会では，同学会と研究会との共催で「大腸3次元CTハンズオントレーニングコース」を2回開催する。臨床試験のベースともなっている欧米の標準的な手技や撮影，読影方法にもとづき，大腸3D-CT検査に対する理解を深め，実際の診療に取り入れることを目標としたコースである。詳細は学術集会HPを参照されたい。

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　本臨床試験を通して，内視鏡検査に比べて患者の受容性が高いと言われる大腸3D-CT検査の有効性が示されることにより，日本での新しい大腸検査法確立への道が開けることを期待している。