【special interview】

看護は実践科学だからこそ，QOLを主眼に置いた生活の支援方法を開発してほしい

真田弘美氏（東京大学大学院教授・老年看護学/創傷看護学分野）に聞く

――真田先生の研究生活において，転機となった出来事はありますか。

真田　私は2年間の臨床経験を除いて，ずっと大学で勤務してきました。そんな環境にあって，私に「看護学の研究者は臨床から離れないこと」と教えてくださったのが，金川克子先生（現・神戸市看護大学）でした。特に「臨床実習指導で臨床現場に出るときは，学生のためだけではなく，自分の臨床経験を積むためだと考えなさい」と言われたことが印象に残っています。研究者になぜ臨床経験が必要なのか。私が最初にぶつかった壁かもしれません。

　そんななか，学生と一緒に臨床に出るうちに，適切なケアも器具もなく苦しむストマの患者さんを見て，この方を救うには何らかの技術が必要だと思うようになりました。それが私の専門領域をみつけるきっかけにもなりました。

　目の前の患者さんに対して力不足を感じたら，技術を身に付けなければいけない。その技術が今存在しないならば，つくらなければいけない。それを見いだすのが研究だと気付いたのです。

バーンアウトした看護師のひと言で20年後への決意を固めた

――先生はどのような場面で“ブレークスルー”してこられたのですか。

真田　私自身のブレークスルーは，（1）新しいマットレスを開発するために産学連携による研究を行ったこと，（2）褥瘡モデルの開発のために動物実験（in vivo）による研究を行ったこと，（3）褥瘡発生のメカニズム解明のための細胞レベルの研究（in vitro）に一歩踏み出したこと，です。なぜなら，看護学の研究では，動物実験や細胞を扱う実験手法はほとんど行われてこなかったからです。そして今4つめの壁が，そのin vitroの研究成果をいかに新しい看護技術の開発に結びつけるかということです。

――今も壁があるというのはすごいです。まず，マットレスの開発からお話しいただけますか。

真田　実習指導で出会った，スキントラブルに苦しむストマの患者さんに提供できる看護技術を身に付けたいと，私は1987年にET（Enterostomal Therapist）の資格を取得しました。その後，大学病院で患者さんのケアを行っていた私のもとに，ある日老人病院から「7－8年治癒しない褥瘡の患者さんをみてほしい」との依頼がありました。

　病院へ行って，私がまず驚いたのは，患者さんのお尻のガーゼを当てた部分に圧迫痕があり，色素沈着していたことでした。患者さんは褥瘡のために，非常に低いQOLで過ごしている。「この方の幸せは何だろう」と思いました。

　しかしそれ以上につらかったのは，看護師に「いいんですよ。これはどうせ治らないんだから」と言われたことです。私が褥瘡に固執して研究を続けてきたのは，このひと言があったからだと思います。

　ここで私が考えたのは，褥瘡を治すことができれば，看護師たちに人は生きる力を持っているとわかってもらえて，看護の喜びを知り，バーンアウトから脱却するきっかけになるのではないかということでした。20年後には褥瘡の予防も治療も可能な時代が来てほしい，褥瘡を治すことは20年後の老年看護学をつくることだと，本気で思いました。

――そのときに，20年後の老年看護学をつくっていこうと決意されたのですね。

真田　1991年のことです。当時，私は米国発のブレーデンスケールを使って，褥瘡予防を広めたいと考えていました。しかし，ブレーデンスケールは日本の患者さんには使いにくかったのです。というのは，米国は肥満の方が多いので，自分の体重で押さえ込むことによってできる，浅い褥瘡が大半です。一方，日本人はやせているため，骨突出して深い褥瘡になる方が7割でした。

　そこでまず，褥瘡予防のために体位変換時間を算出する研究を行い，その計算式を開発しました。患者さんによっては15分ごとに体位変換するという結果が出て，看護師から総スカンをくらいました。臨床で使えない，つまり研究者の自己満足であったことを反省し，それならば，体側ではなく，マットレス側で褥瘡を予防するという発想の転換をしました。そのときに，従来使用されていた米国のマットレスではなく，日本人に合ったマットレスの開発を思い立ったのです。

――マットレスの開発において，苦労されたことはありますか。

真田　研究結果をもとに新しいマットレスのコンセプトを考え，企業に相談に行ったのですが，「福祉機器は個人仕様なので儲からない」と，どこも相手にしてくれませんでした。作ってほしいマットレスの設計図はあるのに，というジレンマの中で私を支えたのは，ここで諦めたら日本の高齢者の褥瘡は予防できない，看護師のバーンアウトは終わらない，という思いでした。そんなとき，あるベンチャー企業がマットレスの開発を計画しているという情報を得ました。そこでも一度は断られましたが，臨床現場の現状を見てもらおうと，一緒に患者さんの体圧測定をしてもらいました。そのとき社長が，患者さんを抱えたときのあまりの軽さに驚き，「赤字覚悟でやってみましょう」と言ってくれたのです。

　こうして完成した製品が現在の『ビッグセル』（株式会社ケープ）です。もちろん，実証研究（RCT）を行い，褥瘡を劇的に減らせるデータが得られました。しかし，発売当初はまったく売れませんでした。病院の管理者に言われたのは，コストがかかるために，患者さんに使える範囲が限定されて普及性がないということでした。

　そこで，管理者にマットレスの有用性を理解してもらうには費用対効果を示す必要があると考えました。医療経済学の先生に手法を学び，従来のマットレスと比較して，費用対効果が7倍であることを証明しました。その後，ようやく皆さんが購入してくれるようになったのです。このプロセスから，産学連携の必要性とそして開発後の実証研究，特に普及には費用対効果の研究は欠かせないことを学びました。

共通言語を持って科学する

真田　費用対効果を出す研究のプロセスのなかで，私がぶつかった壁がもう1つありました。それは，他職種，特に医師が褥瘡に対して理解を示してくれない限りは，病院の褥瘡対策は難しいということです。ですから，まずは医師と共通言語を持って，共通の場で褥瘡を科学することが必要だと考えました。ちょうど同じころ，大浦武彦先生（現・褥瘡・創傷治癒研究所所長）が褥瘡の学会の創設を考えていらしたことから，看護学の立場から学会の発足にかかわり，1998年に日本褥瘡学会が創立しました。

　その間最も努力したのは，共通言語となるDESIGN（褥瘡状態評価と分類スケール）の作成でした。DESIGNは，（1）分類して治療できる，（2）モニタリングできる，（3）点数を付けて経過を追うことでアウトカム評価ができる，という特徴を持っています。この3つの特徴を兼ね備えることで，共通言語としての褥瘡の分類ができるとともに費用対効果が出せるようになったのです。

――それが，2006年の診療報酬改定における「褥瘡患者管理加算」と「褥瘡ハイリスク患者ケア加算」につながったのですか。

真田　はい。DESIGNによって示された費用対効果と，皮膚・排泄ケア認定看護師がいる病院といない病院の治療成績を比較した研究結果を提示できたのは大きかったと思います。このように，成果を外に発信していく上でも，共通言語を持つことは非常に重要だと実感しました。

よい循環が優れた研究を生む

――動物実験（in vivo）による研究には，どのようにして向かわれたのですか。

真田　私たちが次に行き詰まったのは，なぜ褥瘡によって深度に違いがあるのか，という疑問でした。疫学研究により，尿や便による感染の有無が深度に関係しているという推測はできるのです。しかし，本当に尿や便が原因なのかを明らかにするにはヒトでは限界がありました。深い褥瘡のモデルをつくれないか。こうして看護の研究では従来行ってこなかった動物でモデルをつくることにチャレンジしていきました。

　私が動物実験に踏み込めたのは，医学で博士号を取得したという背景もあったと思います。膵臓癌を専門とする永川宅和先生のもとで，10年間研究生をしました。イヌを使ってモデルをつくることから始め，麻酔，手術，術後管理までのひと通りの技術を習得しました。その結果が新しい術式に活かされるという，研究の新たな醍醐味に出会ったことは，非常に貴重な経験でした。

　しかし，いくら私に動物モデルがつくれても，次に続く人材がいないと看護学は発展しません。若い研究者に動物実験の手法を教えたいと意気込んだものの，動物実験の施設も機器もない。当時博士課程の学生であった須釜淳子先生（現・金沢大学教授）とともにゼロから出発し，独自のモデルを開発するのに10年近くかかりました。ラットのモデルを使った彼女の博士論文の仕事から，深い褥瘡の成因は便・尿汚染であり，早期予防が重要であることがわかりました。このとき，看護学に新しい方法論を取り入れ発展させてくれる人材が育ったことが何よりうれしかったです。

――それから，細胞を扱う研究（in vitro）に進まれたのですね。

真田　そうです。ここにも壁がありました。近年Critical Colonizationといって，感染徴候を肉眼的には示さないけれども，全く治らない褥瘡が増加しています。慢性創傷はもともと外界と接している創傷なので，培養しても妥当な結果は出てきません。毎日褥瘡をケアする看護師にとって，大変ジレンマを感じる状況がありました。

　なぜ，このような病態になるのか，そのメカニズムがわからなければ，解決の糸口は見いだせません。そのため，従来は捨ててしまっていた滲出液を用いて細菌の遺伝子発現を推定し，菌の毒力に着目することを考えました。私には，分子生物学的解析の経験は全くなかったので，当時博士課程の学生であった仲上豪二朗先生（現・東京大学講師）を他大学に派遣して，手法を学んでもらい，彼は菌が毒力を出すときに必要となる物質を発見し，滲出液から推定することを可能にしました。

　これにより，現在は滲出液を使って感染の有無を計測するための簡易迅速キットの開発をめざしています。看護師が，キットを使ってリアルタイムで感染の有無がわかるようになれば，その場で対処できますよね。看護にとって必要なのは，“無侵襲・リアルタイム”なんです。このように，分子生物学を看護学に取り入れ，イノベーションを起こす人材の育成が期待できると信じています。

論文はより多くの患者を救える

――真田先生は，研究に行き詰まったときに，必ずどこかで発想の転換をされてきたのですね。

真田　そうやってコツコツと研究を積み重ねていくと，自分の研究の理論ができるんですよね。私の理論は，患者の寝る，食べる，出すといった生理的なニーズに関する，臨床の現象から抽出した問題点を解決するために，その原因とメカニズムを追究していく。そして，それに対する技術を開発して評価し，また臨床の現象に戻るという，よい循環が必要だということです。言わばTranslational Researchです。

――研究者を育てるという視点で，心がけていらっしゃることはありますか。

真田　現在は，10年後，20年後の世界の看護学に貢献する，新しい研究手法を開拓していける人材を育てたいと考えています。それには，少なくとも5年間は研究に集中できる能力と環境が必要です。私の研究室には，学部を卒業してすぐに修士課程，博士課程に進学し，集中的に新しい技術を開発する手法を自ら模索している学生もいます。ただ，研究者自身が臨床のセンスと看護学のアイデンティティを持っておくことは絶対に必要です。ですから，毎週1回臨床に出て，臨床現場と自分たちの研究とを常に循環できる環境をつくっています。

――若い研究者の方に向けてひと言お願いします。

真田　若い研究者の方々にお伝えしたいのは，看護は実践科学ですから，ぜひ，QOLを主眼に置いた生活の支援方法を開発してほしいということです。そのためには，研究テーマを絞り，優れたケアの公表を学会発表のみにとどめず，必ず論文にしていただきたいと思います。看護の大学院が増え，研究も盛んになってきています。2009年度の修士課程修了生は約2000名で，それだけの論文が創出されているはずです。研究のための研究にならないよう，修士論文，博士論文をお蔵入りにすることなく，必ず世に出してください。

　優れた看護師は自分の目の前の患者を救えますが，論文はその1000倍以上の患者を救える素晴らしい生産物です。患者さんが自分の疾患の情報を提供してくれるのは，この研究がたとえ自分には役立たなくても，次の人たちを救ってほしいと真に願うからです。論文にして役に立てる，これこそが研究者の倫理的な配慮であることを，決して忘れないでください。

――ありがとうございました。

（了）

真田弘美氏 1979年聖路加看護大卒。聖路加国際病院，金沢大病院勤務を経て，81年金沢大医療技術大学部，87年から金沢大医学部研究生となり，89年イリノイ大看護学部大学院。同大研修時に，ブレーデンスケールを日本に紹介。95年金沢大助教授，97年医学博士取得，98年同大教授を経て，2003年より現職。皮膚・排泄ケア認定看護師。現在日本創傷・オストミー・失禁管理学会理事長，日本褥瘡学会評議員を務める。『よくわかって役に立つ新褥瘡のすべて』（永井書店）など編著書多数。