【座談会】

臨床現場で起きる暴力にどう向き合いますか？

　勤務中に何らかの暴言，暴力を受けたとき，「自分の対応が悪かったから」と，その事実を自分の胸におさめてはいないでしょうか。また，管理職の方はスタッフから報告を受けたとき，「あなたの対応に問題はなかったの」と問うてはいないでしょうか。本紙では，このほど発行された『医療現場の暴力と攻撃性に向き合う――考え方から対処まで』の監訳者である出口禎子氏（北里大教授），暴力に関する研究の第一人者である三木明子氏（筑波大大学院准教授），臨床現場で日々さまざまな暴力に対処している川谷弘子氏（北里大病院看護部NICU係長），有山ちあき氏（済生会横浜市東部病院医療安全管理室看護師長）による座談会のもようをダイジェストでお送りします。暴力を適切に回避し，組織としていかに職員を守っていくか，再考するきっかけになれば幸いです。

写真左下から時計回りに，出口禎子氏，有山ちあき氏，川谷弘子氏，三木明子氏

出口　近年，臨床現場での暴力――患者-医療者間だけでなく医療者同士でも――が，スタッフへの大きなストレスとなっていることが明らかになってきています。しかしながら，臨床現場で起きている暴力の実態はいまだ正確に把握できておらず，これといった対策もないのが現状です。今，現場では何が起きているのでしょうか。

三木　臨床での暴力や攻撃的な場面というと，従来は救命救急や精神科の領域でしか話題に上がってきませんでしたが，この10年で診療科を問わず暴力の実態が報告されるようになってきています。

　私は看護職の方の協力を得て700例ほどの患者暴力の被害事例を分析しましたが，慢性疾患の患者から毎日言葉の暴力を受け耐えていたという事例や，ターミナル期の病棟で身体的な暴力を受けていたという事例もあります。また小児科でも，患児から引っ張られたり，つねられたりといった身体的な暴力を受けたり，親から言語的・身体的暴力を受けていたという事例もありました。今やどの臨床現場においても暴力を受ける可能性があるということです。

有山　しかし，まだ多くの職場で暴力や攻撃について報告する風土や場がないのが現状です。実際，病棟によって暴力の報告数はまったく違いますし，現場での対応や認識もそこの管理職に一任されていると思います。

　なかでも言葉による暴力については，報告自体だけでなく，カンファレンスなどで取り上げる場もほとんどありません。看護師自身も傷ついた経験は言いたくないという気持ちがありますし，言葉による暴力は本人の主観的なものとして認識されている傾向があるからです。

川谷　特に病棟での看護は患者とずっと向き合っていかなければいけません。そうした状況で，患者から受けた暴力を報告することにためらいを感じる看護師は少なくありません。つまりそれを暴力と認識すること自体に心理的なブレーキがかかっているというのが現状だと思います。

出口　つまり臨床のレベルで起きている暴力の存在自体は認識しているし，そうしたことでスタッフが悩んだり疲弊してしまうという事実はわかっているものの，実際に暴力が起きた際の一連の対処策や何をもって暴力と定義するかといった本質的な理解が不足しているということですね。

暴力に耐えてしまう看護師

出口　私はこのほど刊行された『医療現場の暴力と攻撃性に向き合う――考え方から対処まで』という書籍の監訳を務めました。著者のポール・リンズレー氏は英国急性期精神保健看護のスペシャリストです。臨床での豊富な経験をもとに，医療現場での暴力と攻撃性について，そのメカニズムから対処方法，心構えやサポートシステムの構築までを書いています。非常に興味深いことに，本書には暴力や攻撃性の定義は，主観的で非常に難しいものだが，それらの予防には医療者自身が「暴力」や「攻撃性」といった意味を正しく理解する必要がある，ということが述べられています。

川谷　最近は患者の権利が，重要視される時代になってきました。しかし一方で，医療者の指示に黙って従う必要はないのだ，と考える患者も増えてきたように思います。そういう時代に看護師の意識が依然変わっておらず，暴力そのものや対処について学ばないまま臨床に出たが故にショックを受けるということもあるのではないでしょうか。

出口　これまでの看護師教育の弊害もあるのかもしれませんね。「看護師とはこうあるべき」という規範が強く，暗黙の了解で，患者から暴力を受けても看護師個人の耐える力に拠っていたところがあると思います。

有山　「患者中心」と教育されてきたので，患者からの暴力をそのまま自分で抱え込んでしまうのかもしれません。これから教育の現場でも取り組まなければいけないですし，実習現場でもさまざまなな問題が起きていると聞きます。

三木　私は実習現場で受ける暴力の実態も調査していますが，学生に対する暴力対策は臨床の現場よりもさらに遅れています。病院の医療安全の対象は病院の職員です。学生が受ける暴力の場合は，病院と学校が連携しなければ対策を講じることはできません。

　私自身は精神科の実習のオリエンテーションで，「暴力があったら報告しましょう」「安全に実習ができるように，指導者と教員が努力するので，何かあったら言ってください」と話していますが，「患者と関係を築く上で暴力がある」という事前情報は先入観につながるのではないかという意見もあります。病院のスタッフが受ける暴力とは性質や体制が違うところもあるので課題ではありますが，暴力には看護師個人の問題だけでなく，患者側の要因もあることは知っておいてもよいと思います。

看護師として，管理職として暴力にどう対応してくべきか

三木　これからの管理職は，看護師が暴力の事実を報告したことによって患者の治療が中断したとしても，看護師自身に罪悪感を持たせないようにすべきです。被害者は自分を責める傾向があり，まして自分が暴力行為を報告したために患者の治療が中断したとなれば，ずっと自分を責め続けることもあるからです。暴力の報告をしてくれた際には，看護師に「言ってくれてありがとう」と伝えることも大切です。

　また，看護師が傷ついた体験を，「記録に準ずる」かたちで保存することも必要です。患者から受けた暴力や暴言の内容をカルテに書けない場合，ノートを共有して記録に残している病棟もあります。そこから，次に同じような場面に遭遇したときに対処できる場合もあります。

川谷　暴力の現状の認識を新たなものにして，役に立つサポートシステムを実現するには，現場は具体的にどのようなことをしていけばよいのでしょうか。

三木　やはり管理職がトップに働きかけることが最も効果的です。病院長などトップが方針を打ち出している施設は暴力対策の土壤ができていると思います。そうした施設では病院長と警察のトップ同士で連携をとっているケースもあります。また，近隣の他の病院との連携も重要です。何か事例があると地域全体で情報を共有して早めに対策を取ることで，暴力の芽を摘むことができるのです。

有山　病棟レベルでは，看護師長が新入職員に「私はあなたたちを守る立場だから，暴力などがあったら言ってね」と伝えれば，スタッフも言いやすくなるのかもしれません。また，ケースカンファレンスなどで「この患者さんはなぜ怒ったのか」というところから，患者の背景なども含めて話し合う機会を持っていくと，病棟全体の暴力に対する考え方も変わってくると思います。

出口　私も臨床で管理者から，「何でも言ってきて」と言われて，思い切って話してみたら，受け入れてもらえなかった感覚が残ったという経験があります。管理者は絶対にスタッフの言うことを批判せず，先入観を持たないで聞いてほしい。「この人のところに行けば聞いてもらえる」という，安全基地のような存在ですね。その上で深刻な問題なら，休暇をとらせたりローテーションさせたり，受け持ちを外すといった具体的な対策をとる，そうした対策を奨励できる管理者であってほしいと思います。

（抜粋部分おわり）

＊本座談会の全文は，弊社発行の『看護管理』誌（第20巻第5号）に掲載されています。

三木明子氏
1994年東大医学部保健学科卒，99年同大学院博士課程修了，博士（保健学）。宮城大講師，岡山大助教授を経て，2005年より現職。

川谷弘子氏
1983年北海道社会保険看護専門学校卒，86年北里大病院入職。2008年より現職。09年より放送大大学院修士専科生。

有山ちあき氏
1995年板橋中央看護学校卒。同年高島平総合病院，2001年済生会神奈川県病院 ，07年国立保健医療科学院医療安全管理専攻科課程修了。