『JIM』創刊20周年記念座談会 プライマリ・ケア／総合診療の過去・現在・未来

日野原重明氏（聖路加国際病院理事長） 高木誠氏（東京都済生会中央病院院長） 福井次矢氏（聖路加国際病院院長） 松村真司氏（松村医院院長）

　「専門分化ではない，ジェネラルで幅広い内科学のための雑誌を」という思いから発刊された『JIM（ジム）』は2010年1月，創刊20周年を迎えました。そしてこの春プライマリ・ケア関連3学会が統合され，総合診療／プライマリ・ケア／家庭医療は新たな局面を迎えます。この節目の年を記念して本座談会では，『JIM』の生みの親である日野原重明氏，初期に編集委員をお務めいただいた高木誠氏，福井次矢氏，そして現編集委員のなかで最も若手である松村真司氏にお集まりいただき，総合診療の今後の展望についてお話しいただきました。

（『総合診療誌JIM』2010年4月号「JIMで語ろう」より抜粋）

『JIM』創刊と総合診療の広がり

福井　本誌『JIM』が創刊されるまで，日本には，特にプライマリ・ケアにフォーカスした雑誌がありませんでした。そのような折に日野原先生が大変な努力をされて創刊に至ったわけです。

　高木先生，『JIM』の編集委員としてのご経験はいかがでしたか?　編集の方針も画期的だったと思いますが。

高木　私は総合診療を専門でやっていたわけではないのですが，非常に興味を持っていましたし，『JIM』の編集委員を務めることでとても勉強になりました。他誌は疾患を特集のテーマに取り上げるのに対して，『JIM』ではよりジェネラルな視点を大切にしようという基本方針で，症状からのアプローチを基本に，内容も実践的なものとしました。

福井　症状からのアプローチを取り上げないときには，医療の横断的なテーマを特集で取り上げてきましたね。

松村　私が研修していた当時（1990年代前半）には，プライマリ・ケアに関する情報は大学にはほとんどありませんでしたから，『JIM』の特集記事にはとても助けられました。それに，各地の同世代の先生たちのレポートを読むのは大変刺激になりましたね。

福井　『JIM』が創刊された後，1990年代には非常に多くの大学病院，大きな研修病院に総合診療科が設立されていきました。そのような場で診療する先生たちをサポートするというような役割を果たす要素もあり，『JIM』はプライマリ・ケアや総合診療を広める役割を担ったのだと思っています。

高木　それは間違いないと思います。そして創刊の2年後に，第1回の総合診療研究会が開催されましたね。

ジェネラリスト新世代の広がり

日野原　日本ではどうしても，医療のあり方が大学病院の医局を中心に存在していました。どこか外の病院へ行くとなると，自分の専門以外のケースを扱わなければならず，妙な挫折を感じることがあったんですね。この大学の医局制が存在するために，プライマリ・ケアを広げるのが困難になったのですが。それでもだんだんプライマリ・ケアの研修を受ける人が増えています。よい研修病院での研修が評価されるようになって，やっと今日に至ったという状態ですね。

　最近は，若いジェネラリストたちがグループ・プラクティスに関心を持って，訪問看護と一緒に在宅ケアを行うようになっていますね。私は先日，高知県のあおぞら診療所を見てきましたが，そのような若くて優秀なグループが日本のあちこちに誕生しつつあります。われわれがめざすものを，地でいくような若いグループが出てきたことで，私は非常に望みを持っています。

福井　松村先生はそのような先生方をよくご存じですね。

松村　ええ，確かあおぞら診療所上本郷の川越正平先生は，私と同じ卒業年次です。私自身は一貫してジェネラルな研修をしてきたつもりです。あえて言うなら総合診療・家庭医療が専門です。いまは開業して在宅医療も行っていますし，科を絞らずに患者さんを診ています。しかし，専門がジェネラルという意味ではいまでもマイノリティではありますね。

　ただ，日野原先生がおっしゃったように，だんだんとジェネラリストは増えてきています。医学教育に力を注いでおられたり，緩和ケアの分野や在宅医療・救急医療で活躍されている方たちも，若い世代が増えています。それに最近では感染症やリハビリテーションなど，これまでの専門科にはないようなジャンルの方たちが，総合診療という枠組みから，さらにもう一歩踏み出たところで活躍されているようにも思います。

福井　そういうふうに見ると，20年前に比べて随分人材が増えてきていますね。従来にない，臓器別の専門医とは異なるタイプの医師が増えてきたことは確かです。

日野原　米国のプライマリ・ケアや総合診療が伸びたのは，プライマリ・ケア専門医が一般の専門科では扱わない感染症に関心を持ったことと，研修・教育の仕方に関心を持ったグループができて仕事場に広がったためです。いま，米国には，感染症科という専門科ががっちりあるけれども，日本はまだまだの状態ですね。だからこそ，日本のプライマリ・ケアでも他の専門科が関心を持たないようなことに関心を持つという特技を生かして，今後どう発展の過程をたどるかは見ものです。

病院におけるジェネラリスト
医療の現場をよりよいものに

福井　この春より，総合診療分野では，プライマリ・ケア学会と家庭医療学会，総合診療医学会の統合が決まり新しい局面を迎えます。2000年代に入ってからの医療での話題はもっぱら「医師不足」ですが，地域の病院や診療所における効率的な医療提供のためには，やはりジェネラリストが必要で，臓器別の専門医がポツンと行っても必ずしも役に立たない事例が少なくないということを，皆が経験しました。

高木　総合医がいちばん実力を発揮できるのは，やはり松村先生のような家庭医だと思うのですが，病院のなかの総合医がどういう位置付けになっていくか，いまは各病院の事情によって，総合診療科，総合医の役割はだいぶ違いますね。

福井　確かにそうです。実は病院のなかの総合医には2種類あります。入院患者を受け持つ総合医であるホスピタリスト，それと外来を担当する総合医――オフィシストあるいはアンビュリストと呼ばれる医師ですね。

高木　米国のホスピタリストは，病棟の患者しか診ませんね。日本の病院の総合医は，外来も入院も両方をやっているわけですが。

日野原　私は，日本の専門医は外来にほとんどの時間を費やしていて，本来あるべき専門医の意義からすると中途半端じゃないかと思いますよ。専門医と総合医が，うまくインテグレートして働かないから，手薄な総合医の領域を専門医が補うという無駄な医療をしているのだと思います。

福井　そういう意味で，入院患者に対する総合医――米国のホスピタリストのコンセプトが日本にも自然に入ってくると思います。今後の日本の病院における総合医がどうなっていくかというのも焦点の1つだと思います。

松村　いま，医師が不足している地方都市の中小病院では，各自が専門をもっていても，誰もがジェネラリストの役割を果たさなければいけない現実があり，その役割を担う医師が極端に不足しています。

　しかし一方で現在は，20年前よりも，ずっと多くの若い先生たちが，ある程度の選択肢を持ってジェネラリストの道に入っています。学会も統合して，1つの目標に向かって研修を積んで，そのうえで各地に散らばって発展しつづけていくパスウェイができました。あとはその質をどう高めていくかがこれからの焦点です。20年かかってやっと水路ができたわけで，これからそこに水が流れていけば，川ができるんじゃないかと思います。

福井　20年近くの助走を経て，総合診療や総合医をめぐるあり方が，いろいろな意味で次の段階に移っていくと思います。『JIM』もより若い世代のアイデアを取り入れ，より斬新なものになればいいなと思っています。

日野原　確かに長い長い助走だったねぇ（笑）。やっとキックオフだね。

（2009年11月20日東京にて収録）

高木誠氏
1979年慶大卒。87年モンティフィオーレメディカルセンター神経病理部門留学，その後東京都済生会中央病院内科医長，同部長，同副院長を経て2006年より現職。

福井次矢氏
1976年京大卒。聖路加国際病院内科研修医， 84年ハーバード大公衆衛生大学院修了。京大教授などを経て，2005年より現職。京大名誉教授。

松村真司氏
1991年北大卒。カリフォルニア大ロサンゼルス校（UCLA）総合内科・同公衆衛生大学院，東大医学教育国際協力研究センターを経て2001年より現職。