【寄稿】

脳卒中後のうつと意欲低下

濱　聖司（信愛会日比野病院リハビリテーション科／広島大学大学院医歯薬学研究科（脳神経外科））

　脳卒中後のDepression（抑うつ）とApathy（意欲低下）は，混同されることが多い。また，診療科が異なるとそれぞれの言葉が表す症状が異なる場合もあり，必ずしも厳密な定義が定まっているわけではない。特に，精神科領域ではApathyという用語が単独で使われることは極めて少なく，Depressionの症状の一部で治りにくいものを指すと考えられている。一方神経内科領域では，DepressionとApathyは一般的に分離して考えられるが，両者に共通する症状もあるため，その差異が問題になることも多い。こうした状況の背景としては，精神・心理学的な症候の診断には診断者の主観も入りやすく，クリア・カットな診断が難しいこともあると考えられる。

　本稿では，DepressionとApathyを便宜的に，広義のPost-Stroke Depression （脳卒中後うつ病: PSD）の2つの大きな核となる症状とみなし，従来のPSDの研究結果におけるあいまいな点をなるべく明らかにしていきたい。

PSDの核・ApathyとDepression

　うつ病の治療過程で，不眠などの身体症状や気分障害（鬱々した気持ちなど）は比較的早い段階で治ることが多い一方で，Apathyは治りにくいと言われている。脳卒中後にはApathyが認められやすく，よってPSD（無症候の潜在性脳卒中後のPSDも含む）は脳卒中に関係しないうつ病よりも治りにくいとされ，ApathyはPSDの治療抵抗性に関与していることが示唆されている^1）。

　さらにPSDを呈すると，機能障害へのリハビリの効果も得られにくいことが広く知られているものの^2），PSDにおけるApathyがリハビリに与える影響について論じられた報告はほぼなかった。そこでわれわれは，脳卒中後に機能障害を呈し入院してリハビリを行っている症例を対象として，DepressionとApathyの症状とそれらが機能予後に及ぼす影響を調べてみた。多変量解析の結果，DepressionよりApathyが強いほうが，リハビリの効果は減少する傾向がみられた^3）。よってApathyはPSD治療の妨げとなるだけでなく，リハビリによる機能回復も妨げる要因になっていることがわかった。

　次にDepression，Apathyと，認知機能との関連を調査した。注意障害をCAT（標準注意検査法），記銘力障害をリバーミード行動記憶検査で調べたところ，DepressionとApathyいずれかの症状を呈した群で両方の障害が強く認められ，認知機能の低下がリハビリ効果を妨げる要因の1つである可能性が示唆された。

　1980年代から，PSDは脳卒中の病変部位と関連することが多くの論文で指摘されてきたが，いまだに議論は決していない。そこで従来の検討方法とは異なり，PSDをDepressionとApathyに分け，それぞれの症状において前頭葉と基底核病変が「なし」「右側のみあり」「左側のみあり」「両側にあり」の4つに分類した^4）。するとDepressionは左前頭葉と，Apathyは両側基底核病変と相関が認められ，前者はDepressionの左前頭葉仮説^5），後者もパーキンソン病などを対象にした多数の報告におけるApathyの責任病巣と一致し^6），これまでの報告を整理できる結果となった。また，脳卒中後のDepressionとApathyに，それぞれ別の神経基盤が存在する可能性が考えられた。

　今まで論じられてきたPSDには，少なくともDepressive factorとApathetic factorという2つの核があり，両者を整理し評価していくことが，PSDの本質をとらえることにつながると考えられる。ただ，脳卒中後の麻痺などで今まであった機能を失ったことによる「喪失体験（Mourning process）」が，DepressionやApathyを引き起こしている可能性もある。検査結果だけでうつ病と決め込むことは危険で，結果の評価には十分な配慮が必要である。

「大きな決断」への配慮を

　うつ病患者は，「がんばらなければならない」ことは誰よりもわかっているものの思うように動けずに苦しみ，追い詰められ，時に死まで思い至ることがある^1）。そのためうつ病が軽快するまでは，「がんばり」が必要になるような大きな決断は避けようとするのが一般的である。一方で，脳卒中患者は抑うつ傾向になりやすいにもかかわらず，障害を受容する必要性から，麻痺が治らないことなどをストレートに宣告されることがある。麻痺の宣告は，患者にとっては大きな決断を要する事態だと考えられないだろうか？

　脳卒中後の患者への接し方にはさまざまな意見があるが，まとまった報告は極めて少ない。そこでわれわれは，患者に予想される心情について，「障害の受容」度合いをFinkの危機モデルに基づいて4段階で評価する一方，「固執」（失われた機能についていつまでもくよくよと思い悩む）も強さに応じて4段階で他者評価し，それぞれの心情がリハビリ中の機能回復に与える影響に焦点を当てて調べてみた7)。すると驚くことに，固執があるとDepression，Apathyともにスコアが低下した（図）。さらに多変量解析を行うと，1週間あたりのFIM（機能的自立度評価表）改善度と相関があるのは障害受容ではなく固執の程度であり，固執があるほうがリハビリの効果が得られやすいという結果となった（表）。例外として固執の程度が最も強い4段階になると，Depression，Apathyともに高値となり，リハビリによる機能回復も小さくなる可能性があることが示唆された。

図　固執とDepression，Apathyの関係

固執は，健康なころの自分の姿を思い出してくよくよと考え込むような言動があるかをスタッフが観察，程度により1：ない，2：軽度（ときどき），3：中程度（しばしば），4：高度（いつも）に分類，評価。DepressionはSDS（Self-rating Depression Scale），ApathyはApathy scoreで評価。固執レベルの上昇につれ，DepressionとApathyのスコアは低下する。しかし固執が4まで上がると，両者のスコアも最高値となる。

表　機能の改善因子に関する多変量解析

SC : Standardized Coefficient，BRS : Brunnstrom Recovery Scale，FIM : Functional Independence Measurement。ADL障害の評価は，入院中のFIM点数の変化を入院期間で割って算出（入院中の1週間あたりのFIM改善度）。

　脳卒中患者には，麻痺を受け入れようとする気持ち（そうした気持ちを持つことは大切だが，心にダメージを与える）と，いつかは以前の自分に戻れるという気持ち（固執であり希望。心に一時的な安静をもたらす）があり，2つの相反する気持ちが代わる代わる現れることで，心のダメージを和らげつつ現実を受け入れようとする，という考え方がある^8）。脳卒中後，一気に障害を受容するのではなく，期待を抱きつつも少しずつ現実を受け入れていこうとすることで，心理的に不安定な状態（DepressionやApathy）を最小限に抑えながらスムーズに障害を受容でき，結果としてリハビリの効果も得やすいとも考えられる^7）。

　脳卒中患者の中には少数だが固執が非常に強い人々がおり，彼らは重度のDepressionやApathyを伴い，リハビリに対しても消極的で，スタッフの手を煩わせてしまうことから悪い印象が残りやすい。そこから固執＝リハビリ阻害因子，という経験的な図式が作り上げられた可能性がある。しかし，脳卒中後の患者に接する場合，固執は必ずしも悪影響ばかりではないことを考慮し，機械的に障害受容を押しつけるのではなく，患者個々に合わせた配慮を心がける必要がある。

　なお今回の検討で，300例程度の脳卒中患者に現時点での希望を尋ねたところ，「発症前のように手足を動かしたい」という答えはほとんど返ってこなかった。脳卒中後の患者は，治療スタッフが考えている以上に自身の状態を理解していることが多いのではないかと思われる。固執があるように見える患者でも，案外自らのことはよくわかっているのではないか，という考えも頭において，接する必要があるかもしれない。

謝辞
この内容は，第33回日本高次脳機能障害学会で発表し，詳細は『高次脳機能研究』誌にも掲載予定です。ご協力いただいた広島大大学院神経精神医学講座・山脇成人先生と山下英尚先生ならびに近畿大教職教育部（発達心理学）・加藤豊比古先生に深謝申し上げます。

文献
1）野村総一郎．内科医のためのうつ病診療．医学書院；1998．
2）Singh A, et al. Functional and neuroanatomic correlations in poststroke depression: the Sunnybrook Stroke Study. Stroke. 2000 ; 31（3）: 637-44.
3）Hama S, et al. Depression or apathy and functional recovery after stroke. Int J Geriatr Psychiatry. 2007 ; 22（10）: 1046-51.
4）Hama S, et al. Post-stroke affective or apathetic depression and lesion location: left frontal lobe and bilateral basal ganglia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2007 ; 257（3）: 149-52.
5）Robinson RG, et al. Post-stroke depressive disorders: a follow-up study of 103 patients. Stroke. 1982 ; 13（5）: 635-41.
6）小林祥泰編．脳疾患によるアパシー（意欲障害）の臨床．新興医学出版社；2008.
7）Hama S, et al. 'Insistence on recovery' as a positive prognostic factor in Japanese stroke patients. Psychiatry Clin Neurosci. 2008 ; 2（4）: 386-95.
8）Moos RH, et al. The crisis of physical illness: an overview. In: Moos RH, editors. Coping with physical illness. Plenum Medical Book; 1977. p.3-21.