CKD医療のポイントは早期発見と質の高いケア

水附　日本腎不全看護学会は，1976年に日本透析看護研究会を設立し，活動を始めま した。1986年には日本腎不全看護研究会へと名称を変更し，1998年からは現在の日本腎不全看護学会として活動しています。本学会は，透析看護をはじめ，腎不全保存期や，腎代替療法選択期，透析導入期，維持透析期と患者の変化に対応しながら腎臓病看護のあり方を考えてきました。

　近年，慢性腎臓病（CKD）という疾患概念が登場し，さまざまな疾患から起こりうる腎臓病の中心的な考え方になりつつあります。本日は，CKD概念に基づく医療の考え方の中で，私たちはどのような看護を展開していくべきなのか考えてみたいと思います。

秋澤　CKDの概念は慢性腎不全に置き換わる概念として，米国で生まれました。この概念の誕生には，以下の3つの背景があります。

　1つは，CKD患者さんが非常に多いということ。2つ目は，CKDは予後が悪く，放置すれば末期腎不全へ進行し，透析や移植が必要になるということ。そして最後に，CKDは慢性の心血管疾患を高い確率で合併するということです。CKD患者さんは，末期腎不全に至って亡くなるよりも，その過程で心血管疾患により亡くなる場合が多いという報告もあります。また，腎機能の低下は，患者さんのQOLの低下を招くばかりでなく，医療費圧迫の要因にもなっており，早期の対策が必要だという議論が高まったのです。

　この傾向は日本でも同様で，およそ1330万人のCKD患者さんがいます。そのうち，約600万人が腎不全あるいは心血管疾患合併のハイリスク患者であると言われています。

水附　予後が優れない点を考慮しますと，早期発見が大切になってきますね。

秋澤　そのとおりです。現在，腎疾患は，慢性糸球体腎炎や急性間質性腎炎，膜性増殖性腎炎といった，病態に応じた細かな分類がなされています。これに対しCKDでは簡明な診断基準を設けることで，腎機能低下を示唆するわずかな変調を容易に発見できるようにしています。早期の段階で治療を開始し，透析導入や心血管疾患の合併を抑えることをめざしているのです（表1）。

　また，病態に応じて5つのステージに分類されており，軽度から重度まで多様な患者さんを対象としています（表2）。CKDと診断されたあとは，この幅広く，かつたくさんの患者さんへの服薬管理や生活・食事療法が重要になってきます。チーム医療の観点に立ち，看護師，栄養士，薬剤師をはじめとしたコメディカルの方々と協力して，CKD治療に取り組んでいきたいと思います。

内田　CKDという疾患概念が出たとき，私は，今後は一見健康そうな人たちも看護の対象になっていくのだと感じました。看護学生のときに学んだ「看護の役割は，健康な人を含めたすべての人の健康の保持・増進である」という看護の根源的な考え方をあらためて実感しました。今後は，CKDという広い視野に立った看護実践・研究を重ねていくことが必要になってくると思います。

水附　そうですね。まず考えられるのが｢一見健康そうな人｣，すなわち自覚症状のない，軽度のCKD患者さんに対する治療や診断，特に継続的な受診の支援などを行うことは，現状では難しいと思います。どのような対策が有効になるのでしょうか。

秋澤　例えばステージ3で重要になってくるのは，病状の進行を予防するための生活指導であり，さまざまなコメディカルがかかわるチーム医療が求められていると思います。その新たなチームにとって，腎不全看護，透析看護を通して蓄積されたノウハウは宝です。活かせるものは活かしながら，新たなCKD医療をつくるために力を貸していただきたいと思います。

水附　最近ではCKDの早期段階から継続的にかかわり，腎機能の改善や進行の抑制をめざす動きが出ています。中には，外来のシステム作りから始め，看護師や薬剤師，栄養士らによる生活指導や服薬指導を細やかに行っている病院もあります。特に透析にかかわる看護師は，患者さんへの生活指導が長年のテーマでしたので，得意分野でもあり，大いに貢献していきたいところです。

　CKD進行の予防という意味では，外来だけでなく病棟における患者指導への取り組みも有効です。病棟や外来，在宅など患者の日常生活に応じた指導方法の工夫を，患者さんの病期に合わせて行うことで，生活に密着した患者支援が行われ，CKDの進行抑止力としては，効果が大きいと思われます。

内田　当院では，透析室の看護師が院内横断的に活動し，CKD患者の発見および専門的なケアを行えるようにしています。この看護師はCKDコーディネートナースと呼ばれており，外来，病棟，さらには当院で実施された人間ドックなど，院内のあらゆるところで見つかった腎疾患の患者さんを対象と考えています。血清クレアチニン検査をしたすべての患者さんの推定糸球体濾過率（eGFR）を算出し，通知してもらえるシステムをつくりました。CKDの早期発見だけでなく，これまでもっぱら透析看護にかかわってきた看護師がCKDについて学ぶ機会になることも期待しています。

秋澤　今後，効果的なCKD医療を構築していく上で，CKDを専門にしたさまざまなコメディカルが生まれていくのは大切なことだと思います。これは看護師においても同様で，いわば「CKD専門看護師」のようなものが生まれてくることが期待されます。そのような看護師が外来・病棟を問わず活動できる仕組みを整えていくことが，CKD医療を大きく飛躍させるものと考えます。

CKD患者の早期発見・治療へ向けて――病院と地域の連携

内田　先ほど，CKDの診断基準は早期発見を意図したものであるという秋澤先生のお言葉がありました。例えば，極めて初期の患者さんが人間ドッグで異常を通知された場合，受診する気にならず治療対象にならないことが考えられます。このような方々に，私たちはどのようにかかわっていくことができるでしょうか。

秋澤　やはり地域の保健・医療スタッフとの連携が必要だと思います。地域・職域の保健師さんや訪問看護師さんが定期的に患者さんを訪問・面談し，受診勧奨するとともに必要なケアや指導を実施し，さらに病院との情報共有を図っていくべきでしょう。また，今後は増加するであろう高齢のCKD患者さんに対して連続的なケアを行うために，地域の福祉施設や保健施設との連携を進めていくことも大切です。

内田　施設との連携で言うと，高齢のCKD患者さんには透析対象の方が多く，喫緊の課題だと思います。これまでは，透析看護のスタイルはご本人のセルフケアを前提として，私たちは，あくまでその支援をしていくというものでした。しかし，高齢になるとそもそもセルフケアが困難な人たちが増えてきます。そのため，介護保険などの制度を利用しながら，私たち看護師や訪問看護師，ホームヘルパーなど，多くの職種が支援にあたっています。医療のマンパワーの面からみても，施設を超えて，多職種が連携して患者さんをみていく必要があります。

水附　地域との連携では，まだまだ工夫や改善すべきところが多くあります。生活の援助者という視点では，今後，病院は地域におけるさまざまな職種と綿密な連携をとっていく必要があります。高齢のCKD患者さんを初期段階からケアしていくためには，お互いの専門性を理解し，継続的なケアを提供できるように連携が必要です。看護師一人ひとりがそれを意識できるような教育とともに，スムーズに連携するためのシステム作りが課題だと思います。

診療報酬による評価がチーム医療発展の追い風になる

水附　こういった活動を発展させていくためには，それぞれのコメディカルに求められる役割について，保健指導や健康教育の評価を含めた診療報酬による評価が必要です。外来における看護師必要人数の増員，一定の指導評価などにより，制度面を含めてコンセンサスを得ていくことが必要になります。

秋澤　そのためには，その業務が自分たちで実施可能であるということ，そしてそれが患者さんのQOL・予後改善につながっているということをデータで示すことが大切です。これは診療報酬による評価を得ていく上でも同様だと思います。診療報酬よる評価については，取り組みが始まっていますね。

内田　看護の立場から，診療報酬や介護報酬の適正化等をめざして，看護系学会等社会保険連合が2005年に発足しています。看護系の学会等が集まって適切な診療報酬のあり方について議論し，中央社会保険医療協議会に看護に関する要望書や医療技術の評価にかかわる希望書を提出します。腎不全領域では，私が代表で出席し，来年度の診療報酬改定に向けて，腎臓関係では2つ提案書を出しました。

　1つは，透析室の看護師の配置基準についてです。現在，日本には透析室の看護師の配置基準がないので，病棟の7対1看護体制導入によって，透析室からの看護師の流出が指摘されており，人員の確保が重要な課題です。そこで専門性の高い機能に関する評価として，血液浄化療法実施中の患者数や重症度に応じた看護師配置基準を要望しました。

　もう1つは，CKD患者さんのセルフマネジメント向上を目的とした患者教育の指導技術についての評価です。看護師による教育指導によって，病態の進展および透析導入を遅らせることは，QOLの維持など患者さんの利益につながるだけでなく，医療費の抑制にも寄与します。今後，CKDの専門知識を備えた看護師による患者指導に対する診療報酬が得られれば，外来でのさらなる活躍も期待できるのではないかと思います。

水附　この点に関しては，これまで具体的なデータに基づく評価をしてきていないということが，私たちの弱点だったと思っています。

　日本腎不全看護学会の理事の中には優れた看護の研究者がたくさんいらっしゃいます。その方々の意見は，今後の学会の方向性に有効な，示唆に富んだ内容です。臨床と研究の連携がさらに進めば，看護師の専門性の確立はますます進んでいくことと思われます。今後，腎臓病看護の分野での経験の長い看護師の実践知を看護研究という形で，データで示していくことにも取り組んでいきたいと思います。

臓器移植法の改正で献腎移植の増加に期待

秋澤　腎不全医療の課題としてもう一つ見逃せないことが，腎臓移植だと思います。日本人の透析患者さんは28万3千人に上り，日本人の452人に1人は透析患者であるということになります。しかも10年以上透析をしている人が7万人，20年以上が2万人，長い人だと40年も治療を受け続けているという現状です。日本の透析は世界で最も優れていると言われていますが，さまざまな合併症に見舞われる上，平均余命は一般人口の半分以下です。こういった現状を改善する上でも，移植という選択肢があることを忘れてはいけません。

　わが国では，年間1200件ほど腎臓移植が実施されています。しかし，もっぱら生体腎移植が多いというのが現状で，献腎移植は約200件にとどまっています。今年7月に「臓器の移植に関する法律」の改正（註）があり，来年には新しい法律が施行されますから，今後，献腎移植の数が増えることが期待されます。ぜひ，医療者の間でも十分な知識を広げて，患者さんに移植・透析の選択をきちんと提示できるようにしていただきたいと思います。

内田　たしかに，患者さんの間では移植という選択肢が現実的な治療法であるという認識は低いようです。当院の透析患者さん130人ほどにアンケートをしてみたところ，移植を希望している方が10人以上いましたが，多くの方が無記名での回答でした。移植希望の患者さんの声をすくい上げることができた点ではよかったのですが，無記名の理由を考えていかなければ，移植の普及にはつながらないと感じました。

水附　患者さんにとって，移植はまだまだ身近にない存在なのですね。十分な情報提供の必要性を感じますが，機会が少ないという印象もあります。

秋澤　こうした背景には，これまでの腎臓移植が家族などからの生体腎の提供に基づくもので，患者さんにとっても言い出しにくかったというのがまず一つあると思います。そして，さらに大きな原因は，献腎移植が非常に少なかったということですね。

　実際に，およそ28万3000人の透析患者さんがいて，現在，献腎移植の待機リストに載っている人は約1万2000人です。そして，年間200例しか献腎移植がないわけですから，単純計算で60年待たなければならない。これでは，いつチャンスがめぐってくるかわからず，期待を持つことができなかったのでしょう。

水附　｢待機リストに登録するだけでも費用がかかるので，登録はやめた｣という声も聞いたことがあります。また，60歳を過ぎた方が移植希望を申し出たら，周りの患者から「まだ，ほしいのか?」と特別な眼で見られ，つらい思いをしたというお話も聞きます。

秋澤　より快適に生活したいという願いは人として自然なことです。これから腎臓移植の実現可能性は高まっていくのだということを，私たち医療者が患者さん一人ひとりに丁寧に伝えていくことが必要ですね。

CKD看護の確立へ――透析療法指導看護師への期待と課題

水附　日本腎不全看護学会では，2003年度に日本透析医学会および日本腎臓学会の先生方と協同で，透析療法に関する臨床看護師の質向上をめざして，透析療法指導看護師の養成・認定を開始しました。2004年度には日本移植学会，日本泌尿器科学会にもご賛同いただき，これまで6回行った認定試験により，664人（2009年9月7日現在）の透析療法指導看護師が誕生しました（図）。

　今後，CKDを主要概念とした腎臓病看護が必要になる中，透析療法指導看護師にはどのような役割が求められるのでしょうか。

内田　疾患概念の変化に応じて，期待される役割が拡大していることは肌で感じています。日本看護協会が認定している透析看護分野認定看護師も同じような状況です。もちろん透析室にもたくさん配置されていますが，外来でCKDの患者さんたちにかかわる看護師が増え始めています。外来では，腎不全になったときの，療養選択にかかわる役割を，多くの医師から求められています。

　そういうところからスタートして，透析のエキスパート・ナースへの期待は，透析室の外へとますます広がっていくのだと思います。透析療法指導看護師もそのような期待に応えられるようになっていきたいですね。

秋澤　CKD患者さんを支援する看護師の役割は多岐にわたります。1つは，CKDの進展や合併症の発症を抑制していく役割です。

　しかし，進展を完全に阻止することはできないので，末期腎不全に近づいた段階でどの治療法を選択するかという場面も出てきます。末期腎不全における治療法には，血液透析のほかにも腹膜透析や移植などの手段があります。今後の透析療法指導看護師には，CKD保存期の看護から透析・移植といった腎代替療法期まで，幅広い知識・技術が求められていると言えます。

内田　血液透析以外の分野の知識・技術が必要であるという認識は，看護師の間にも浸透しつつあります。日本腎不全看護学会でも腹膜透析や移植に関するセミナーを実施すると，多くの看護師が集まります。また，治療設備・システムが整っていない分野について近隣の医療施設が協同で研修を行い，互いに補い合うことも有効でしょう。

水附　CKDの病態の幅広さを考えると，CKDの全ステージに関する俯瞰的な知識を持つジェネラリストと，各ステージ・治療法に特化したスペシャリストを育てていくことも大切ですね。

秋澤　そのとおりです。すべてを兼ね備えることは難しいですからね。多様な能力を持った方が活躍されることを期待します。

水附　私たちも，そのような人材が育つよう力を尽くしたいと思います。透析療法指導看護師の資格は，腎臓病看護のスタート地点です。自分のライフワークとしての看護の主軸を明確にして，実践のエキスパートとして専門領域を究めてほしいと思います。

　日本腎不全看護学会はこのたび，来年1月の第7回透析療法指導看護師認定試験へ向けて，『腎不全看護　第3版』を発行しました。第3版では，第2版までの『透析看護』から『腎不全看護』へとタイトルを変更しました。CKD看護に関する情報も盛り込んでいます。ぜひ，今後の透析療法指導看護師の成長と，今後の活躍に期待していただきたいと思います。

秋澤　透析医療は，医師，看護師，臨床工学技士，栄養士，MSWといったさまざまな職種の連携体制が確立されており，チーム医療の代表だと言われてきました。透析療法指導看護師には，そこで養われたチーム医療の精神をCKDの保存期の医療にも伝えていただきたいと思います。高い専門性に加えて，リーダーシップにも大いに期待しています。

内田　透析療法指導看護師たちが，いま全国のいろいろな地域で，それぞれの地域のニーズに合わせたセミナーを企画しています。きっと，透析看護で養ったチーム医療の精神で各地のCKD医療をまとめる力になってくれると思います。私たちも，CKDの概念の普及と医療への貢献に向けて，学会としてサポートしていきたいと考えています。

水附　どうもありがとございました。

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註：臓器移植法（正式名:臓器の移植に関する法律）の改正
1997年に成立・施行された臓器移植法が，2009年に改正された。大きな改正点は3つ。1つめは，臓器提供は生前の本人による提供の意思表示をが条件であったが，改正後は本人の意思が明確でない場合にも家族の承諾により臓器提供ができること。次に，臓器提供者の年齢制限で，改正前は「15歳以上」であったが，改正後は家族の同意により15歳以下でも臓器提供が可能になる。そして最後に，書面による意思表示によって，親族に対して優先的に臓器を提供することができるようになったことが挙げられる。改正法の施行は2010年7月。