【interview】

多科横断的な連携で摂食障害に挑み，
患者の回復への意思をサポートする

切池信夫氏（大阪市立大学大学院医学研究科教授・神経精神医学）に聞く

　摂食障害は思春期から青年期の女性に多くみられ，現在も世界中で患者数が増えている。一方，わが国における摂食障害治療は，疾患に対する誤解や偏見から積極的に取り組む医師がなかなか増加せず，研究および臨床の双方で人手不足が続いている。誤ったイメージを払拭し，摂食障害治療に携わる医師を増やしていくことは緊急の課題である。

　このほど，摂食障害患者の現状，診断および治療の方法や心構えなどを実際の治療経験に基づいて著した『摂食障害――食べない，食べられない，食べたら止まらない』（第2版）が発刊された。本紙では，著者である切池信夫氏に摂食障害の実態や患者との向き合い方などについて話を聞いた。

「なぜ食べないのだろう？」その問いを胸に摂食障害治療へ

――先生が精神科を選択された理由と経緯について教えてください。

切池　私は学生時代から脳や心に関することに興味があり，大学6年生のときには将来の選択肢として，脳外科，神経内科，精神科を考えていました。

　3つの診療科についてさらに詳しくみましたら，脳外科は手術が6－7時間に及ぶこともあり体力的に厳しいということと，頭部を電動のこぎりで切開するという手術を見学して驚いてしまい（笑），断念しました。

　神経内科はとても魅力的だったのですが，筋萎縮性側索硬化症（ALS）や多発性硬化症という，今でも効果的な治療法がなく完治させるのが難しい病気を扱うのに対して，精神科の病気，ノイローゼなどは精神療法でうまくいけば完治させることができるとの印象を持ちました。大阪育ちでプラグマティズム的な私には，精神科が合っているのではないかと思ったのです。

――精神科を選ばれたあと，摂食障害との出合いから専門にされるまでは？

切池　精神科に入局した当時は，精神病理学を勉強しようと考えていました。ところが，統合失調症の患者さんに薬剤が効果的に作用して幻覚症状が改善するのを見て，「精神の病気にも薬が効くのか」と興味を持ち，精神疾患に対する薬物の作用機序について研究したいと思うようになりました。

　もともと大阪市立大学神経精神医学教室では神経化学の研究が伝統的に盛んで，私も神経化学の手法で自分の課題の解明に挑もうと思いました。ところが，神経化学の世界に入ったのはいいのですが，朝から晩まで脳の核酸の研究で試験管を振り続ける日々が続きました。そんな生活が6年ほど続き，いつの間にか臨床で患者さんを治したいという思いとの乖離を感じるようになったのです。

　その後，私は実験をやめ，北野病院へ臨床医として赴任したのですが，1年ほどして，大学から研究医として米国へ留学しないかという話がきました。米国の生活を経験してみたいという前々からの思いと臨床への思いとの間で迷った末，留学を決断しました。しかし，米国での生活はやはり朝から晩まで実験漬けで臨床への思いを募らせるばかりで，米国に渡って1年と少しで日本に帰ることにしました。

　そうしたら，ちょうど帰国したころに，産婦人科の先生から，「無月経で痩せた患者さんがうちに来ている」と，患者さんが紹介されてきたのです。当時，やせてしまう病気はとても珍しく，教科書でしか見たことがありませんでしたが，いわゆる拒食症ではないかと疑いました。

　とにかく，「なぜ食べないのだろう？」と不思議でした。そして，拒食症は，脳と行動と心の3つの関係を明らかにできる病気で，かつて精神病理学に興味を持っていたことや神経化学の研究をしてきたことなど，私の背景を活かせると考え，この病気の病態の解明と治療に取り組むようになりました。

心と体と社会が複雑に絡まって摂食障害は発症する

――摂食障害とはどのような病気なのでしょうか。

切池　摂食障害は，大きく2つに分類できます。一つは，神経性食思不振症（Anorexia Nervosa，AN）であり，やせ願望や肥満恐怖などを基に，摂食量が低下して低体重に至り，種々の精神や身体症状を生じる病態を指します。もう一つは神経性過食症（Bulimia Nervosa，BN）であり，自制困難な摂食の要求を生じて，短時間に大量の食物を強制的に摂取してしまう病態で，摂食後に嘔吐や下剤の乱用，翌日の摂食制限などで体重の増加を防ぎます。

　私がANに注目しはじめた1980年代前半は，過食しては嘔吐や下剤等の使用で体重増加を防いでいるタイプのAN患者さんはあまりみられませんでした。しかし，現在ではそういった患者さんやBN患者さんが圧倒的多数になっていて，15－30歳の女性の1－3％が該当すると考えられています。

　発症に至る要因としては，文化社会的要因と心理的要因，生物学的要因の大きく3つに分けられ，これらの要因が複雑に絡み合って生じると考えられています（図1）。

図1　摂食障害の発症機序

ストレスややせ願望などの文化社会的要因と心理的要因が生物学的要因と重なり合うことで，神経回路網が異常を起こし，摂食行動異常が始まる。摂食行動異常は心と体に悪影響を及ぼし，症状悪化への負の連鎖を生む。

　文化社会的要因としては，現代人が持っている「やせ願望と肥満蔑視」の風潮による影響などが挙げられます。心理的要因としては，やせ願望，思春期の自立葛藤，ストレスなどと，自尊心が低い，完璧主義，内向的で強迫的，などの要素を持っている人が多いようです。

　しかし，同じ文化，心理的状況下にあっても，摂食障害がすべての人に発症するわけではありません。発症には何らかの生物学的要因があるはずです。このような考えから，摂食障害を起こしやすい人に共通の遺伝子型の存在を想定した研究や，摂食行動を調節している脳の摂食調節機構の神経回路網を明らかにする研究が行われています。

　思春期発症の典型的な症例を例に考えてみましょう。このケースでは，わがままを言わず勉強もしっかりやって，親からしてみれば「手のかからないいい子」だった人が突然発症するという傾向がみられます。

　摂食障害患者さんに特徴的な心理的要因の一つに，人に嫌われることを極度に恐れる，というものがあります。このケースの方々は，親に嫌われたくない，かわいがってほしいという思いから，自分の要求を抑えて，ずっと辛抱して成長してきます。しかし，思春期になって自我が発達してくると，本当の自分と親を喜ばせるために演じてきた自分との間で衝突が起こります。ここにストレスが加わって中枢の摂食調節機構に異常を引き起こし，摂食障害の発症に至ると考えられています。心理的要因と生物学的要因とが相互作用して発症に至るケースの一つです。

　また，現在増えてきているのは企業で働く女性の患者さんですね。現代の女性のライフスタイルは多様化してきています。しかし，一方で伝統的な性的役割分担を強いる考えも依然として存在し，働く女性が抱えているストレスは非常に大きく，摂食障害発症の危険因子になっているようです。

――合併症も頻発するようですね。

切池　摂食障害には無月経をはじめとして，内臓や骨・筋肉，内分泌系，中枢神経系といったあらゆるところに合併症が頻繁に発生しますし，低栄養状態や自傷行為によって生命の危険にさらされます。そのようなときには一時的な入院も視野に入れながら，合併症による生命の危機を脱するための治療が必要で，これには救急科や内科などの協力が不可欠です。生命の危機から脱したら，あとは精神科医や心療内科医が摂食障害の治療にあたります。このようなネットワークをつくっていくことが重要だと考えています（図2）。

図2　摂食障害の治療ネットワーク

＊出典：切池信夫著『摂食障害――食べない，食べられない，食べたら止まらない』（第2版）（図1も）

　しかし，ネットワークの構築には問題もあります。摂食障害患者さんは治療を拒み，医師の指示に従わないことや難治であるというイメージ，あるいは時間を要し採算が合わないことから，精神科を含むさまざまな診療科の医師が摂食障害患者さんを受け入れなくなってきているのです。

　摂食障害を医師一人で治そうとするからたいへんなのであって，多くの診療科が協力して病態に応じた治療にあたれば，大きな負担は軽減できますし，完治させることもできます。摂食障害だからといって敬遠せずに，診療科を越えて協力していきたいものです。

最良の特効薬は患者自身の回復への意思

――先生はどのような手法で摂食障害患者さんを治療しているのですか。

切池　1991年にChristopher G. Fairburn氏（オックスフォード大教授，摂食障害研究・治療の第一人者）による摂食障害に対する認知行動療法の有効性についての報告を第5回世界生物学的精神医学会（シカゴ）で聞いて以来，認知行動療法を主軸にしています。認知行動療法は過去を問わず，患者さんの「今後」について前向きに考える治療法ですから，ポジティブシンキングの関西人には適しているんです（笑）。

　摂食障害の治療で常に心がけるべきことは，急いで治そうとせずに患者さんとゆっくりと付き合っていくことです。なぜなら，摂食障害の発症には思春期における自立，将来への不安，対人関係や家族問題などいわゆる人生の悩みが関係しており，簡単に解決するものではないからです。

　特に慢性期においては，患者さんの意思に反して病気を治そうとすれば，患者さんを自殺に追い込んでしまうことさえ考えられます。長い間病気を抱えて生きてきた人たちは，たとえ治ったとしても，今後の仕事や結婚など将来に対してとても大きな不安を抱えている場合も少なくありません。そんな患者さんにとっては，病気であることそのものが人とのつながりを保っていく手段なのです。治ったらよりどころがなくなるのではないかという不安を持っている慢性期の患者さんにとって，治療を強制することは極端に言えば，「自殺に追いやること」になりかねません。

　摂食障害治療は，患者さん自身の治そうとする意思が不可欠です。しかし，それはすぐに生まれてくるものではなく，生きる希望が湧いてくるような転機が必要です。わたしたちにできることは，事故や身体合併症，自殺などで亡くなってしまうことのないように見守り，その転機が訪れるのを患者さんと一緒に待つことなのです。このような場合も含めて，慢性期の患者さんには，支持的精神療法を実施しています。

　支持的精神療法では，病気を持って生きる人間の自助努力にプラスの影響を与えるために，医師は共感的，効果的なコミュニケーションを通して患者さんを支え（そばにいる者としての受容，温かい関心，励まし，忠告と指導，夢を持たせるなど），患者さんの能力を最大限に引き出します。治療者は患者さんがとりあえずの仮の目標を設定し，試行錯誤を繰り返しながら，その中で見失われていた自分のしたいことや生き方を見つけていくことを励まし，助言を与え，患者さんの心の成長を温かく見守っていく姿勢が重要です。

若手の精神科医に摂食障害に取り組んでほしい

――『摂食障害――食べない，食べられない，食べたら止まらない』の第2版が刊行されましたが，改訂においてどのようなところに重点を置かれたのでしょうか。

切池　私が実践している外来通院治療のポイントを詳しく解説したほか，薬物療法をはじめとした各種治療法についても紹介しています。摂食障害には特に難しい治療法が必要だということはありません。この本に書いたことも，精神科を2－3年経験してきた医師なら誰もが身につけられるはずの治療法ばかりです。だから，若い医師に，もっと摂食障害に興味を持って，この本を参考にしながら，患者さんを診てほしいと願います。摂食障害には，思春期の問題や家族の問題などさまざまな要素が絡んでおり，摂食障害の治療経験が精神科医としての成長につながることは間違いありません。

――この本の冒頭にある「はじめて摂食障害を診る医師のQ&A」は，経験の少ない医師にも摂食障害治療に取り組んでほしいという思いが込められているそうですね。

切池　Q&Aに並べたものは，摂食障害の治療経験があっても答えにくい問題ばかりです。「普通のダイエットと病的なダイエットの違いは」など，程度の差もあり的確に答えにくい場合もありますが，私の考えを述べています。

　ほかにも，私が患者さんへの病態の説明に実際に使っている資料を付録として巻末に載せました。ただ，これはあくまで私の治療方法です。読者の実際の経験や学び，患者さんの状態に合わせて，その場その場に合った形に変えていきながら，活用していただければと思います。

――ありがとうございました。

切池信夫氏 1971年阪市大卒後，同大附属病院研修医，73－75年同院臨床研究医，77－78年北野病院精神科，79－80年ネブラスカ州立大医学部薬理学教室などを経て，2000年より現職。03年厚労省研究班の主任研究者として，「摂食障害・治療のガイドライン」を作成。現在，英国における摂食障害治療の第一人者であるC. G. Fairburn氏の著作を翻訳中。2010年初頭に『摂食障害の認知行動療法』（仮題，医学書院）として刊行予定。日本摂食障害学会理事長。日本精神科診断学会理事。