MEDICAL LIBRARY　書評・新刊案内

病理形態学で疾病を読む
Rethinking Human Pathology

井上　泰　著

《評　者》清水　誠一郎（公立昭和病院病理診断科部長）

推理小説を読んでいるかのような病理学！

　いささか乱暴ながら，世に言う理系をヒトとモノとの関係論，文系をヒトとヒトとの関係論と分類できるなら「決定版！　文系の病理学！」。これが私の考えた本書のキャッチフレーズです（著者も出版社も絶対に受け入れないとは思いますが）。また，日本語で文系の学問といった場合，文学，哲学，政治学，法律学，経済学，心理学など，多様な学問・（一部の）芸術が含まれ，言い換えれば叙情的なもの，合理的なもの，あるいは科学的思考法までが含まれますが，そのすべてが本書にはあります。

　本書の対象は生身の，全体としての人間であり，そこから説き起こされる，医師をはじめとする医療従事者と患者との，ヒト対ヒトの関係論です。厳密な臨床医学的な記述，肉眼所見とルーペ所見を中心としたきれいな病理形態写真とその的確な説明，豊富な文献渉猟とそのユニークな紹介，著者の手による（かわいい，失礼！）イラスト，果ては小説化などで多彩に描かれています（もちろん最新の分子生物学などの成果も多数取り入れてあります）。本書の腰巻には「推理小説を読んでいるかのような病理学！」とあり，ネタばれになるので内容に触れることができませんが，「診断にいたるプロセス」はまさに名探偵の謎解きを思わせるスリリングなものであり，著者の明敏で合理的な頭脳を反映しており，一方，通常の病理学の本では触れられることのない患者さんの心の襞の奥にまで踏み込む描写，分析があり，これは後期エラリー・クィーンの描く一人の人間として悩む名探偵のごとき著者の姿を彷彿とさせられます。

　本書は1991年より始まり2008年135回を数えた東京厚生年金病院におけるCPCを土台にして書かれており，もちろん，NEJMに掲載されるMGHにおける記録のごとく，豊富なレファレンスとともに正統な学術書・病理学教科書として読むことが可能です（本書のサブタイトルはRethinking Human Pathologyです）。著者は医師としては私の先輩ですが，病理医としてはほぼ同じ年月を過ごしてこられています。本書読後にこのような浩瀚（本書にぴったりな表現と思います）な書物を書くことができた著者に心から尊敬の念を抱くとともに，同じ年月を過ぎて不勉強・無自覚この上ない自分（なにしろ引用されている文献をほとんど読んだことがない！）を思うと赤面するしかありませんでした。他者を単なる手段としてではなく，また，目的として扱えというカントの倫理を持つ絶対的に自由なヘーゲルの精神が書いたとしか思えない「はじめに」からの少し長い引用を最後にお許し願いたい，これを読んで本書を読もうと思わない人はいないだろう……。

　「医療行為は，思いもよらず具体的な病気に見舞われた一個人との出会いから始まる。これは，おそらく間違いのないことだろう。その診断と治療を直接担う医師にとってとりわけこの事実は明瞭であり，しかも，この厳しい現実から放射される多義にわたる訴えと共感，そして怒りから，その担当医師は我が身をそらすことはおそらく出来ないだろう。だから医師を生業とする事は端から重く辛いものであり，そのような宿命を背負っている。と，筆者は思っている。このように医師の存在を定義するとき，医師は何を以って自らの幸せを考えるのかという，いわば，人間としての当然の要求と目的，強いていえば自らの矜持の有り様を模索せずにはおれまい。銭には変えられぬその矜持を持ちたい。そのような思いが，この書物を書き刻む筆者の根底にある。」

B5・頁352　定価8,820円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00741-2

そこが知りたいC型肝炎のベスト治療
インターフェロンを中心に

銭谷　幹男，八橋　弘，柴田　実　編

《評　者》石橋　大海（国立病院機構長崎医療センター臨床研究センター長）

最新のC型肝炎治療の実際がわかる

　このたび医学書院より，銭谷幹男，八橋弘，柴田実の3人の先生方の編集による『そこが知りたいC型肝炎のベスト治療』が刊行された。C型肝炎のキャリアは150万人とも200万人ともいわれている。2008年4月からは，国の医療費の公的助成制度も始まった。C型肝炎は，いまや国民病といわれており，肝臓専門医のみでなく，多くの国民にとっても非常に関心の高い疾患の一つである。そのために，肝臓専門医のみならず，非専門医であってもC型肝炎の最新の診断法・治療法・患者管理法を理解しておく必要がある。

　しかし，この領域においては，ここ数年，次々と新たな治療マーカーや治療薬が出現し，C型肝炎の治療指針は目まぐるしく変わっている。日常診療で忙しい医師にとっては，このような進歩をゆっくりと時間をかけて把握し，知識を整理する余裕がないであろう。簡潔な，しかもエビデンスに支持された内容の高い書が待たれるところである。

医療現場で知りたいことが何でも書いてある
　本書では，ペグ・インターフェロン／リバビリン併用療法など治療ガイドラインによる標準治療の解説だけでなく，近年大きく進歩してきたC型肝炎の治療の実際について，見開きでわかるように，知識がコンパクトにまとめられている。また，「妊娠・出産の注意」から「医療費助成」「C型肝炎の医療経済」まで，医療現場で知りたいことが何でも書いてある。さらに，日常臨床で生じる疑問に答えるべく，エキスパートの先生方の実際の経験による症例を通した治療対応，さじ加減が解説されている。本書1冊で，C型肝炎の最新のまさにベスト治療について，必要な知識，そしてそのこつ・ヒントが得られるものになっている。

医療現場を心得た編者と多数のエキスパートによる執筆
　編者の柴田，八橋両先生は，先に，レジデント向けの実践的なガイドブックとして評価が高い『肝疾患レジデントマニュアル』を編集された。柴田先生は大学勤務を経て，現在はご自分のクリニックを開設し，たくさんの肝炎患者を診られており，実地診療で必要なことを十分に心得ておられる。そして八橋先生は，国立病院機構長崎医療センターで多数のC型肝炎患者の診療に携わる傍ら，厚生労働省研究班や国立病院機構共同研究でC型肝炎の臨床研究を進めておられ，今やC型肝炎研究の第一人者である。さらに銭谷先生は東京慈恵会医科大学で肝臓専門の教授として，ウイルス肝炎のみならず肝免疫にも造詣が深い。

　これらの3人の先生方が編集者として本書をまとめることにより，本書が単に実用書にとどまらず，学問的にも価値のある書物となっている。日常診療で生じた問題の解決に必ずや役立つ1冊として，活用されることをお薦めしたい。

B5・頁212　定価3,675円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00738-2

医療事故初期対応

前田　正一　編

《評　者》中西　成元（虎の門病院医療安全アドバイザー／シミュレーション・ラボセンター長）

医療安全管理者が行うべきこと

　虎の門病院泌尿器科・小松秀樹部長の危惧した「医療崩壊」は現実のものとなりとどまるところを知らない。彼は“最も大きな問題は，医療は本来どういうものかについて患者と医師との間に大きな認識のずれがあることである”としている。“具体的対策を考える前に総論で認識を一致させる努力が必要であり，一致できなくとも，どのように認識が違うかを互いに理解する必要がある”と述べている。医療事故とその後の対応で患者さんの医療に対する不信を強めたことは疑いない。これまでの医療の安全対策や事故後の対応などには大きな問題があった。

　今回『医療事故初期対応』という本が出された。本書の「はじめに」に“医療事故が発生した場合，それが真に解決されるか，あるいは紛争・訴訟へと発展するかは，行った医療行為に過失があったか否かということよりも，事故の現場保存・原因究明から始まる一連の初期対応が適切に行われたかどうかに大きく影響されるように思われる”と記されている。このことは疑う余地はない。

　不幸にして生じた医療事故に対して最も重要なことは患者さんを救うことである。全病院を挙げて患者さんを救い，命にかかわることであれば救命し，障害を残さないようにしなければならない。救急救命コール，CPA処置法，救命対応チーム，救急セットなど常に整え十分な訓練を行っておく必要がある。緊急処置後もチームにより治療を行うことが重要である。そして，本人，家族および周辺へ事故に関する事象，原因などを真摯に述べ対応する必要がある。事故当事者への対応も忘れてはいけない。

　事故によっては警察，外部への報告が必要となり公表する場合がある。このためには現場保全と事故の事実認証を行い，原因分析が必要である。さらに，責任に対する謝罪，補償，再発防止策を取らなければならない。

　これらは対応部署が的確に機能していなければならない。本書には医療安全管理者が行うべきこれらの事項がガイドライン的に示されている。そして，その各節はその道の第一人者により現時点で最も新しい知見が記されている。

　しかし，各々の病院でこれらが実践できるためには，担当者のみならず多くの医療者が患者さんとの齟齬を解消するための強い思いと，それを伝えるための十分な能力を持っている必要がある。それには教育・研修が必須である。特に，医療事故後の謝罪については非常に難しいものがある。早稲田大学大学院法務研究科教授の和田仁孝先生は，医療現場でなぜコンフリクトが生じるかを以下のように述べている。事故後，出来事を人はその人のフレーム（前理解）や期待を介して解釈するのであり，これが現実である。これを理解しないとコンフリクトが生じる。コンフリクト・マネジメントには，患者さんの背景を含めた情報を共有する必要がある。この方法を援助するのがメディエーター（対話促進者）である。メディエーターは対話を促進する橋渡し役であり，単なる紛争処理者ではない。

　医療事故初期対応で最も重要なことは現場の能力である。医療安全管理者の役割は大きいが，病院のトップ以下病院全体の安全文化が十分醸成されていることが重要である。それには教育，研修が必要であり，いろいろな能力を身につけていなければならない。本書の帯に「医療紛争はゼロにできる」とあるが，残念ながら「ゼロ」にはできない。しかし，限りなく「ゼロ」にしたいものである。そのときには医療崩壊は解決に向かっていることであろう。

B5・頁232　定価3,990円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00740-5

診断力強化トレーニング
What's your diagnosis?

松村　理司，酒見　英太　編
京都GIMカンファレンス　執筆

《評　者》福岡　敏雄（倉敷中央病院総合診療科主任部長　医師教育研修部）

提言：この本のインパクトを最大限に楽しむ方法

　この本はゆっくりと読み進めなければならない。考えながら読まなければならない。そうしなければ，この本の本当の面白さは味わえない。手に取るときから注意して，ページを開くときから緊張して立ち向かおう。

　まず目次に目を通そう。普通の症例集とは違い，年齢も主訴も示されない何か意味ありげな題名が並んでいる。これこそが京都GIMカンファレンスの発表者がこだわる「妙なタイトル」である。発表者は参加者を知的に楽しませることを強く意識している。それが最も集約されているのがこの「タイトル」である。これで興味が引かれたらぜひ読み進めよう。でも，「注意して」読み進めよう。

　一人で読むのなら，まず下敷きを用意しよう。それでページ全体を隠してから，題名から一行一行読んでいこう。

　グループで読むのなら，誰か一人にナビゲーター役をしてもらって，疑似ケースディスカッションをしよう。ナビゲーターが一つひとつの項目を説明して進めていこう。

　そして，表紙にある「What's your diagnosis？」の問いを自分に投げかけながら，ステップごとに鑑別診断を列挙し，その中で可能性の高い疾患を挙げ，さらに何を確かめたいか，どんな検査を行いたいか，とりあえずどう対応するかを考えていこう。そうすれば，ここに示された症例の奥行きは深く情報は多いことを感じることができるだろう。

　この本を普通の症例集のように最初からざーっと読んだのでは，題名にある「診断力強化トレーニング」の効果を損なってしまう。「正解」の診断を当てられるかどうかにこだわって，「解説」に示されたそこに至るプロセスやその後の対応や経過を読み飛ばしたり読み流したりしてはならない。そこには，臨床上しばしば問題となる落とし穴や，検査の感度・特異度・尤度比，正解以外の疾患との鑑別方法，とりあえずの対応のポイントなど，さらに深い学びにつながる道しるべが示されている。

　このようにして読み終えたあなたは，もう元のあなたではない。それほどインパクトのある「トレーニング本」である。楽しもう。

B5・頁228　定価3,990円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00647-7

内視鏡所見のよみ方と鑑別診断－下部消化管
第2版

多田　正大，大川　清孝，三戸岡　英樹，清水　誠治　著

《評　者》飯田　三雄（九大大学院教授・病態機能内科学）

消化器診療に携わるすべての臨床医必携の書

　このたび医学書院から『内視鏡所見のよみ方と鑑別診断――下部消化管　第2版』が発刊された。多くの内視鏡医から好評を博した初版の上梓から約7年がたち，企画の意図は初版のまま，時代の進歩に即した内容の充実が図られている。

　その結果，初版より掲載症例と写真は大幅に増加し，頁数も約1.7倍に増えているが，日常臨床の現場で容易に活用できるサイズは維持されており，初版以上の売れ行きを示すことは間違いないであろう。

　本書の執筆者は，いずれもわが国を代表する消化管形態診断学のエキスパートであり，東京で毎月開催される早期胃癌研究会の運営委員やその機関誌である雑誌『胃と腸』の編集委員を歴任してこられた方々である。そのため，本書は『胃と腸』誌と基本的には同様の方針で編集されている。すなわち，掲載された内視鏡写真に限らず，内視鏡所見の成り立ちを説明するために呈示されたX線写真や病理写真に至るまですべて良質な画像が厳選されており，“実証主義の立場から消化管の形態診断学を追求する”という『胃と腸』誌の基本理念が貫かれている。

　本書では，第1章から第3章までが下部消化管内視鏡に必要な基本的事項，局所解剖，診断手順などの総論的な内容，第4章が「腫瘍性疾患の内視鏡所見のよみ方と鑑別診断」，第5章が「炎症性疾患の内視鏡所見のよみ方と鑑別診断」によって構成されている。

　前半の総論部分では，第1章の「安全な下部消化管内視鏡のための基本的事項」が新設されたほか，第3章の「下部消化管内視鏡の位置づけと診断手順」において初版後に開発されたダブルバルーン内視鏡やカプセル内視鏡，大腸内視鏡の挿入手技などが追記されている。また，巻末には，基本的事項の付録として，大腸癌の分類，Crohn病や潰瘍性大腸炎の診断基準などの表が追加され，初学者や経験の浅い内視鏡医の理解を助けている。

　本書の各論部分にあたる第4章と第5章では，種々の腫瘍性疾患と炎症性疾患が所見別に呈示されている。この2章で全体の約87％の頁数が割かれており，本書の根幹を成している。初版では各所見ごとに見開き2頁で4症例が呈示されていたが，第2版では各所見別に4頁を使い最大で8症例が呈示されるようになった。そのため，掲載症例は474例，写真は1200枚以上と初版に比べ大幅に増加している。

　内容的には，第4章で大腸炎関連大腸癌の呈示症例が増えたほか，第5章でcolitic cancerの臨床病理診断についての解説が初版以降に集積された新知見とともに書き加えられている。

　本書では，見開き2頁の左頁には内視鏡写真と簡単な臨床情報・内視鏡所見が箇条書きで示され，右頁には診断・疾患の解説がX線・病理写真の呈示とともにわかりやすく記載されている。右頁を隠し左頁のみを見て自身の診断力を試すことも可能なように配慮されており，消化器関連学会の専門医試験を受験する者にとっても便利である。

　また，ポピュラーな疾患からまれな疾患まで多彩な症例が美麗な写真とともに掲載されており，かなりの経験を積んだベテランの内視鏡医にとっても役立つ内容となっている。

　このように，本書は消化器診療に携わるすべての臨床医にとって，必携の書と考える。

B5・頁356　定価12,600円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00695-8