【寄稿】

米国外科臨床研修修了後の可能性
Attendingへの道しるべ

十川　博（マウントサイナイ医科大学　移植外科Assistant Professor）

　私は，1995年に滋賀医科大学医学部を卒業後，在沖縄米海軍病院　（U.S. Naval Hospital Okinawa）インターンを経て，東京女子医科大学消化器病センター外科にて医療錬士を3年間務め，ハーバード大学マサチューセッツ総合病院（Harvard Medical School／Massachusetts General Hospital: MGH）の移植外科に1999年に研究留学した。さらに，ニューヨーク州立大学ストーニーブルック校（State University of New York Stony Brook）の5年間の一般外科レジデンシーを終えた後に，ニューヨークのマウントサイナイ医科大学（Mount Sinai School of Medicine）で移植外科の臨床フェローを終え，現在はAssistant Professorとしてマウントサイナイに残り，指導医として働いている。

　日本人で米国外科レジデンシーを終える人は少なく，また，指導医として残る人はさらに少ないので，本稿ではその際にどのような点が問題になるのか等について解説する。

臨床研修修了後に日本に帰るかどうか

　米国での臨床研修のために海を渡った人々はたいてい，日本の研修システムに満足せずに，もっと上の研修をめざして来たはずである。そこで経験した成果を日本に還元するのは，やはりその人たちの使命であろう。

　しかし一方で，5年間の一般外科の研修，さらにフェローシップの2年間の計7年間も医局を離れていると，なかなか元の医局に帰りづらかったり，あるいは日本でなかなか良いポジションが見つからなかったりするかもしれない。私の場合は，医局の教授も引退されており，かつ移植外科ではフェローシップを終えても本当の意味で一人前にはなっていないので（註1），日本にすぐに戻ることは考えず，米国での指導医職を探そうと思うようになった。

　また，現在の日本の医師を取り巻く状況は，以前よりも悪化しているように見えるので，そういう意味では，米国で臨床研修を終えた医師を日本に戻ってこさせる動機付けは少なくなってきているかもしれない。日本では，大学病院や教育病院を探すのであろうが，大リーガー医師を受け入れる懐の深い医局を探すのも大変だろう。

　いつ帰るか，また，どういうふうに帰るかというのは，難しい問題である。

臨床研修修了後の米国での職探し

　米国でレジデンシーやフェローシップを終えて，先輩・同僚たちを見渡してみると，皆一様にAssistant Professorになったり，開業して数千万の給料を手にしている。自分も，米国で職探しをしてみるかという気分になってくる。

　通常，外科のレジデンシーやフェローシップを卒業すると，大学病院であればAssistant Professorとして雇ってくれる。基本的には，以下に述べるところがクリアできていれば，就職に際して問題ないと考えられる。

A）外科専門医かどうか（Board certifiedあるいはBoard eligible）

　私の場合は，正攻法に外科のレジデンシーから始めてフェローシップへと進んだので，Board certified（外科専門医）であり，他のアメリカ人外科医と同様の扱いを受け，就職活動に臨むことができた。

　Board eligibleは，外科のレジデンシーを修了していても専門医試験に通っていない場合や，通るまでの間を指すが，外科のレジデンシーを修了して何年も経って，まだBoard eligibleなのは問題になる可能性がある。これは健康保険の保険会社からの支払い額が，外科専門医か否かで異なるからである。よって，基本的には専門医を取得している，あるいは専門医試験に受かる見込みである人以外は，病院は雇用してくれない。

　しかしながら，移植外科のように，歴史的に外国人が多い部署の場合は，特別に配慮する病院は多い。実際，日本人で移植外科の指導医になっている方々は，米国での外科専門医を取得せずに指導医になられた場合も多く，近年では，なかなか難しくなってきているものの，移植外科では，米国での外科専門医資格なしでも指導医として採用される可能性がある。

B）州医師免許を持っているかどうか

　レジデンシーやフェローシップのためだけなら，ECFMG（Educational Committee for Foreign Medical Graduates）certificateがあれば問題ないが，指導医として働く場合には，州医師免許が必要になる。

　州によって医師免許の規定は異なるものの，たいていの州では，外国医学部卒業生にはUSMLE（United States Medical Licensing Examination）step 1－3の他に，1－3年間のACGME（Accreditation Committee of Graduate Medical Education）認定のプログラムでレジデンシーあるいはフェローシップを課しているところが多い。例えば，移植外科などのACGME認定外のフェローシップ（註2）を終えただけであれば，州の医師免許を取得することができない可能性がある。ただ中には，施設限定の医師免許を発行する州もあるようである。

C）ビザの有無およびJ-1ビザの問題

　就職に際しての最大の問題は，おそらくビザであろう。日本人で米国臨床研修を行うときにほとんどの人は，J-1ビザ（Exchange Visitor Visa）を取得すると思われる。それは取得の手続きが簡単だからである。しかしながら，これには有名な“Two-year home country rule”が適用される。つまり，臨床研修修了後，2年間は本国に帰国しなければならないというもので，その2年間を終えなければ，米国でH-1Bなどのビザあるいはグリーンカード（永住権）を取得できないというものである。J-1ビザの目的は米国で得た経験や知識を母国に還元するというものであるから，このようなルールができている。

　この“Two-year rule”を経ないで，H-1Bビザを取得するのは“J-1 waiver”と呼ばれる。臨床家にとってJ-1waiverは，(1)プライマリ・ケア医で医療過疎地（Underserved Area）で働くもの，(2)Conrad 30プログラムと医療過疎地で働くもの，(3)Veterans Affair Hospital（在郷軍人病院）で働くものに分けられる。また，ほとんど知られていないが，(4)O-1（Outstanding performer, researcher）ビザ取得という手もある。

　プライマリ・ケア医でない場合，つまり各スペシャリティの専門医の場合は，Conrad30プログラムが魅力的である。これは，各州で毎年30人ほどのJ-1waiverを認めるもので，外科医など，プライマリ・ケア医以外でも応募可能である。

　これらいずれの場合も，弁護士次第でビザ取得の可能性が変わってくる。移民法専門のやり手弁護士を雇うことが必須である。

私のビザ問題克服法

　私の場合は，一般的なJ-1ビザを最初に取ったために，非常に苦労させられた。J-1ビザで最長の7年間を，一般外科のレジデンシーおよび移植外科フェローシップで使い切り，その後指導医としてマウントサイナイに残るにあたって，O-1ビザを取得できた。

マウントサイナイ医科大の肝移植20周年3000例記念イベントにて。肝移植の父，ピッツバーグ大のThomas E.Starzl教授と筆者（写真右）。

　O-1ビザは無期限に更新可能であるので，そのままでも良いのであるが，研究用の資金としてNIH（National Institute of Health）のグラントを申請する際に，グリーンカードがないと問題となるので，Conrad 30のJ-1 waiverを申請した。幸いにもマウントサイナイは，マンハッタンでもアッパーイーストという最高級住宅地にありながら，一部はハーレムというUnderserved area（註3）にも面しているために，マウントサイナイにいながら，J-1 waiverを申請できるという幸運に見舞われた。

　マウントサイナイには通常1名のJ-1 waiver枠が割り当てられていて，通常7－8人の応募がマウントサイナイからあると言われていた。応募の際は，当時ニューヨーク州の上院議員であったヒラリー・クリントン（現在は国務長官）の事務所に連絡し，私の申請をサポートする手紙を書いてもらったりした。私の経歴や他の人からの推薦状などだけで，案外簡単にサポートする手紙を書いてくれたので驚いたものである。これらは弁護士からの指示で行ったことであるが，こういうことはやり手の弁護士でないとわからないように思える。

　今年は応募者が少なかったなどという風の便りを聞いていたので，「運が良ければ」と思っていたところ，2月の終わりにJ-1 waiverの30名に選ばれたと知らされた。本当に運が良かった。これで今持っているO-1ビザをH-1Bビザに変更し，3年間すれば，グリーンカードを申請でき，J-1ビザの呪縛から解き放たれる。

就職活動も良い経験に

　フェローシップの中頃にマウントサイナイから「スタッフとして残らないか」という打診をされていたので，本格的な就職活動は行わなかったが，どこにも面接に行かないのも癪なので，いくつかの施設にバックアップとして面接に出かけた。

　肝移植を行っている病院で新しいスタッフをリクルートしようとしている病院は，そんなに多くはない。それに，マウントサイナイに残ることはわかっていたので，結局，O-1ビザが駄目だったときに備えて，ピッツバーグの在郷軍人病院と2つの大学病院の計3か所に面接に出かけた。他の施設を見ることができ，それだけでもいい経験であった。在郷軍人病院は，米国では格下の施設と考えられているが，ピッツバーグの在郷軍人病院は肝移植を行っているという異色の病院で，O-1ビザが駄目な場合は，ここならJ-1 waiverを申請することが可能であり，またConrad30のような取得競争がないので，ビザの心配をしなくて良いという利点がある。

米国臨床留学をめざす若手医師へ

　日本よりも良い研修システムを求めて，米国への臨床留学をめざす医師の数は増えているという。さらにインターネットなどを通じて情報も格段に増えたのは間違いない。

　一般的に，日本人は勤勉かつ器用なので，「臨床研修後にスタッフとして残らないか」などの誘いも多いのではないかと想像する。しかしながら，その際にどういうストラテジーをとるのか，ビザをどうするのかという情報は皆無である。私の経験が，後進の役に立てばと考える。

　米国でそのままやっていくのか，それともいずれは母国日本に帰るのか，人によってさまざまだろうし，日本人がアメリカ大リーグやヨーロッパのサッカーリーグで活躍している時代に，「日本かどうか」などというのも意味がないかもしれない。しかしながら，私たちが得た経験をいろいろな形で日本の医療あるいは臨床教育システムに還元し，日本と米国の外科および移植外科をつなぐ橋渡しになればと考えている。「米国で武者修行してやろう」という気鋭の人材にはエールを送るし，お手伝いは喜んでさせていただく所存である。

註1：通常の肝移植はできるが，非常に難しい症例でやりきれるかというと，やはりフェローシップ後5年ぐらいは見ておいたほうがよいであろう。
註2：移植外科のフェローシップは労働時間制限などの制約内でトレーニングを行うのが難しく，米国移植外科学会としては，ACGMEの認定を今後も考えていないようである。
註3：ハーレムは低所得者の住宅密集地であり，医者の数は比較的少ないので，ニューヨークの医療僻地とみなされる。