新春随想
2009

看護師は間隙手

　昨年3月19日，厚生労働省の「安心と希望の医療確保ビジョン」会議において，大臣のヒアリングを受けることになった。この機会に，臨床で頑張っている看護師は何をしているのか，医療の「これから」に看護師がどう貢献できるかをわかってもらいたかった。

　看護師の仕事とは何か？　医療職ではない人にわかってもらうのは大変難しい。法的には「診療の補助」と「療養上の世話」となるが，「診療の補助」は「療養上の世話」の中に内包されるべきもので，分離するものではないと思う。看護師は，「24時間を通して，患者の生活が最善になるようにと考え，行動していく」職業である。

　私は，これを“間隙手”（かんげきしゅ）と呼ぶことにする。野球で例えるなら，一塁と二塁の間に飛んできたボールをキャッチし，患者が最もいい状態になるようにする役割である。

　医療現場にはさまざまな専門職が集まり，それぞれの仕事を行っている。しかし，24時間患者サイドに立ち，患者の生活全体（身体的，精神的，社会的な問題を含め）をみているのは誰かと問われれば，それは看護師しかいないだろう。誰もが見過ごしそうなボール，つまり患者の抱えるさまざまな問題を的確にとらえ，さらにチームと協力し，効果的に解決へと導くのだ。患者の深刻な谷間を見抜いて対応していく仕事だ。

　そのためには，看護部門にとどまらず，患者のためならエリアも超えていく姿勢が必要である。ある問題が患者に生じたとき，看護師は，チームの誰が中心になって解決にあたるのか繊細な判断をし，常に患者にとっての最善を念頭にチームと協働する。医療スタッフに対しても同じである。これからの看護師は，医師に伝えるかどうかを判断するだけではなく，どう伝えたら効果的かを考える。間隙手は主体的でなければならない。単なる調整役ではなく，患者の状態に応じて医師に報告するかしないかの判断を行うのも看護師の裁量権である。看護師は24時間患者のそばで，患者の状態変化をとらえて適切に対応する。看護師数の増加が患者の死亡率を低下させるという現状の分析結果（Aiken他：Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout, and Job Dissatisfaction, JAMA, 2002.）は，看護師の間隙手としての効果を表している。合併症などの危険性を早期に判断し，対応し，未然に防ぐことも看護師がよく行うことである。これも判断する裁量権があるからこそできることである。

　看護師の仕事はわかりにくい。それは当然である。看護師の役割，活動が変化し続け，拡大し続けているのであるから。しかしながら，説明は難しいと言ってはいられない。患者にそして社会に，よりよいケアを提供するために，看護師の仕事を積極的に説明していくことが重要となってきている。

　間隙手という役割はおそらく主体的な判断がなければ難しいだろう。主体的とは患者サイドに立つ看護師が患者のために一歩前に出なければ成立しない。

　どうすれば患者にとって効果的かを悩みながら発展してきた看護という仕事。私たちの仕事の意味を今一度再確認し，そして「YES, WE CAN」と言って患者を引き受けようではないか。

「いのち」について，日常から考え，論じ合う習慣を

　「いのち」というものについて，社会全体でも個人においても，日常から考え論じる習慣を持ち続けることが重要であることを，改めて認識した2008年であった。

　昨年マスコミによって大きく取り上げられた周産期医療における救急体制の不備や産科医不足は，いわゆる「たらい回し」にされた妊婦の死亡という事態をきっかけにして，その深刻さが広く知られるようになった。しかし，どのように整備し医師の補充を図ったとしても，個々の状況では「いのちの選択」が行われざるを得ない。救急搬送されてきた妊婦が重症であっても，不測の事態が生じやすい出産の場では，立ち合っている医師が「こちらは安全な出産だから」と考え，搬送されてきた妊婦の治療に切り替えることは容易ではないだろう。

　医療の側が行う「いのちの選択」の極端なものは，大規模事故や大災害で一度に多数の死傷者が発生したときのトリアージであろう。それがどのように冷静沈着に，そして正確な医療上の知識に基づいて行われたとしても，黒色のタグを付けて治療をもはや行わないことを，ある個人に対して宣告することは強い葛藤を医療者が抱くことになる。

　文化人類学および医療人類学の立場から，私は1996年に『いのちの文化人類学』（新潮社）を著したが，その中で，日本をはじめ人間の社会はそれぞれの時代の全体状況に応じた「いのち」の観念と行動規範を発達させてきたこと，そして，医療と医療制度の発達は，個々人が「いのち」について選択したり決定したりする力が弱くなっていく傾向を生じさせることを論じた。

　今後は，子どものときから「いのち」について多面的に考え，自分の身体も含めて，周囲で起きている「いのち」を巡る現象をよく見きわめる力を養ってもらいたいと願い，現在『10歳からの生きる力をさがす旅』シリーズ（出窓社）を刊行している。

次世代の看護スペシャリストに託す夢

　2000年問題が取りざたされていた時期から，はや10年が過ぎ去った。温暖化とともに地球の自転も早まっているのではないかと思えるほどである。10年といえば，わが国の看護系大学院が，看護職のスペシャリストである専門看護師（Certified Nurse Specialist）育成を開始してからも10年に余る日々が流れた。

　わが国において専門看護師として認定されるには，最低5年の臨床看護経験に加え，大学院博士（前期）課程での実習6単位を含む26単位の履修，修了後の活動報告と面接試験という，他職種の専門，認定制度と比較しても極めて高いハードルが設置されている。これは，スペシャリストに対する看護界の期待の高さであり，質の担保でもある。当然修了者数は限られ，数に頼れないハンディの中で，第1・第2世代の専門看護師たちは，たゆまぬ努力と成果の蓄積で高い評価を獲得してきた。

　しかし，複雑化する医療現場，医療の質と安全性のさらなる希求，医師不足と偏在など待ったなしの社会状況と，10年を経た専門看護師教育を踏まえ，次世代を見据えたスペシャリストのあり方が検討されている。

　看護師が聴診器を持つことに，抵抗感を示された時代があった。1回の痛み止めや解熱剤の処方に，当直医のみならず主治医の自宅にまで何度電話をかけたことだろう。2007年末の厚生労働省通達「医師および医療関係職と事務職員等での役割分担の推進について」から丸1年が経過した。提言された看護師等への役割分担項目は，看護職が日常の現場でさまざまな苦労や工夫をしながらすでに実践してきたものばかりである。その意味からも，看護職を代表し，牽引する立場にある次世代のスペシャリストの育成には，その教育内容・方法にさらなる検討が求められており，権限の拡大には責任が伴うことも論をまたない。

　しかし，夢は広がる。次世代を生きる看護スペシャリストは，臨床の看護師は，どれだけ自由に羽ばたき活躍しているであろうか。しばしの夢を描きながら，今年も目の前の課題と取り組んでいく。

IT時代における教科書

　このほど医学書院の系統看護学講座の『精神看護学』が数十年ぶりに改訂されることになり，執筆と責任編集を依頼されたとき，はじめはとても無理と辞退した。精神看護学のすべてを網羅するような内容のテキストの編集を行う自信はなかったからだ。しかも，これまでの『精神看護学』テキストは，大学の先輩でもある外口玉子先生が心血を注いでまとめられたものと聞いていて，それを新たに書き直すとすれば，相当な覚悟が必要であった。

　看護学テキストは，単に看護に必要な知識を網羅しているだけではない。何より国家試験に合格できるように，必要にして十分な内容が必要である。しかも学生が読んで面白く，わかりやすいものでなければならない。いろいろなテキストを見てみると，最近は図や表だけでなく，イラストや写真がふんだんに使われ，欧米のテキストにいたってはCD-ROMまでもが添付されていて，実際の役者を使って患者との面接場面などが再現されている。専門家が見てもわかりやすく，面白いのである。しかし，さすがにそこまではできない。

　また，どうせ書くのなら，国家試験のためというだけでなく，現場の看護師や保健師が読んでも役に立つものにしたい。引き受けた後，さまざまに夢は膨らんだが，いざ書き出すといくつもの壁にぶつかった。第一に，そもそもの臨床状況が日に日に変わっているのである。世界に目を向けると，その変化はさらに著しいものになる。自分が学んできたことがそのまま通用するのか，大いに不安になった。

　実際，精神分裂病が統合失調症と変更になったように，多くの疾患名が変更されていた。制度も然りである。病棟では患者の高齢化の問題が深刻化し，身体ケアの比重がいやが上にも増している。特に急性期病棟では，入院期間が短くなる一方で，広汎性発達障害やパーソナリティ障害の患者に振り回されている。新しい薬剤も増えた。だが，看護は変わっているのか？　いろいろな人に現場の話を聞きながら，何とか現実に即したテキストにしようと悪戦苦闘した。しかし，単なる情報ならインターネットを通じてクリック一つですぐに手に入る時代である。問題は，看護する上での基本的な考え方，方向性が見えないことではないか？

　結局，事例を多く盛り込みつつ，どのような考え方があるのかを提示することにした。読む人がこれをどのように受け取ってくださるのか，いささか心配な年明けである。