〈『臨床婦人科産科』2008年6月号より〉

　医師不足はどうなる？　医療事故は刑事訴追？

　“危機”を超えて“崩壊”とさえ言われる昨今の医療環境。この窮状の打開に向けて，舛添要一厚生労働大臣にかかる医療界の期待は大きい。「舛添氏は何かやってくれそう」と大臣就任を最も喜んだ医師の1人であり，無過失補償について取り上げた小説『ノーフォールト』の著者としても知られる日本産科婦人科学会常任理事の岡井崇氏に，現場で苦悩する臨床医を代表して舛添氏と対談していただいた。

　なお，本対談は厚労省から死因究明制度に関する第三次試案が出される前の2008年3月25日に収録を行った。また本稿は対談のダイジェスト版で，全文は発売中の『臨床婦人科産科』6月号に掲載されているので，ぜひご一読いただきたい。

医師は不足している

岡井　今，私たち現場で働いている医師の感覚では，産婦人科だけでなく，ほかの科の医師も不足しているというのが実感です。もちろん科による偏在や，地方と都会の格差問題もありますが，日本の医師数は外国と比較して足りないのではないかという気がします。人口1000人当たりの医師数は，日本が2，アメリカが2.3，フランス，ドイツが3.3，イギリスが2.1となっています。

　もちろん国によってそれぞれ医療制度が違うので一概には言えませんが，日本は基本的に医師を働かせる効率が悪い体制を取っていますね。

　例えばイギリスでは専門医制度が非常に発達していて，患者さんは日本のようにフリーアクセスできません。まず一般家庭医にかかって，そこから紹介されないと専門医に診てもらえない。これは，国民にとっては非常に不満の強い医療体制ではありますが，少ない医師数で診療を賄える体制です。それでも日本より人口当たりの医師数は多いのです。そう考えると日本はますます1人当たりの負担が大きくなるというわけです。

舛添　厚労省は従来から医師数は十分であって，偏在しているだけだという言い方をしてきたのですが，私はそういう状況ではなくて，医師は足りないことを認識しておりますし，国会でも公式に言っております。

　ただ，どれだけいれば十分かということは，定量的になかなか言えないのは確かです。例えば人口1000人当たりの医師数がアメリカが2.3で，日本が2なら，それほど違いはないようにみえますが，メディカルクラークを含めて，医師を支える体制がしっかりしているアメリカと，そうではない日本を比べれば，同列には論じられません。

　イギリスの例もまたシステムが違うわけで，一概にこれだけいれば十分だということは数では表せませんが，現状からみたら十分であるとは言えません。つまり，「不足している」という認識で，まず施策を変えるべきであると思います。そのうえで，診療科による偏在，そして地域による偏在への対策などをきめ細かくやっていくべきだと思っています。

岡井　現実には，今すでに産婦人科や小児科など科による偏在が問題になっていますが，実は外科の入局者もかなり減っていて，10年後ぐらい後には現場で足りなくなる恐れがあります。早く対応しておかないと，10年後に大臣になられる方が苦労されるかもしれませんよ。

舛添　医師はまさに10年単位で養成しなければいけないので，医師数の試算は不断に見直していく必要があると思っています。それで軌道修正して，余るのなら減らせばいい。そういう柔軟性が必要だと思います。

■診療関連死因究明制度の問題点

岡井　次に，私たち医師がいま一番気にしている診療関連死の届出の問題ですが，厚労省による「診療行為に関連した死亡に係る死因究明等の在り方に関する検討会」（以下，在り方検討会）の第二次試案が出ました。日本医師会も一応了承していますが，実際に現場の医師からは問題だという声がいくつも上がっていて，日本産科婦人科学会からも意見を出しています。

舛添　拝見しています。個人の産科の先生方からも，毎日，直接メールをいただいています。これの最大の問題は，福島県立大野病院の件ですよね。

岡井　ええ。禁固1年の求刑ですからね。その患者さんを助けるために一生懸命やった結果が禁固なのですから。禁固といったら犯罪者ということです。これはたった1例でも，ものすごく大きな衝撃なんです。

　結局，第二次試案でも，原因を調査して，その結果，重大な過失があれば報告書を刑事手続きに使うとしている。「重大な過失」というのは，「在り方検討会」の説明では，「本当にひどい事例だけなんだ」と言うのですが，条文のなかに「重大な過失」とあるのは問題です。大野事件も「重大な過失」ということで訴追されているわけですから，何とかその表現を変えてもらわなければいけない。大臣の力で何とかなりませんか。

舛添　私も大臣になる前からこの福島県立大野病院の事件は取り扱ってきていますから，これでは医師が萎縮してしまうと思います。ところがそういうことを言うと，逆に国民の側，患者の側からは，なぜ大臣は医師の側に立つのかと，ものすごい批判があるのです。

岡井　それはわかります。

舛添　「患者のことも考えてくれ」「われわれは医師を信用していない」と，ものすごい不信感があるのです。医療メディエーターなどを導入するという話に対して「ノー」という人は，「医師が逃げるんじゃないか」と言うのです。

　調査委員会をつくってそこで真相究明をすると言うと，医師を逃がすために委員会をつくるのではないかという，まったく逆側の意見が出てくるわけです。私もそんなに不信感があるのかとびっくりしたのですが……。

　ですから，患者側，医師側の両方の意見をきちんと聴ける組織はどうあるべきかという視点から考えないといけません。まだいろいろな議論をする必要があるので，軽々に結論は出しません。

　しかし，いつまでも待てる話ではないので，今度，第三次試案を出します。例えば第三次試案では，医療機関が調査委員会への届出を行った場合，医師法21条に基づく異状死としての警察への届出は不要とします。それから，委員会の設置目的は，関係者の責任追及のためのものではなく，真相究明のためのものだということを明記します。そして，その届出義務を無限に広げるのではなくて非常に限定します。

重大な過失，標準的な医療行為の定義とは

舛添　さらに，先ほどの「重大な過失」がある事例というのは何なのかということについて，「診療録などの改ざん，故意や重大な過失のある事例，その他悪質な事例であると認めた場合に限って，適時適切に通知を行う」となっているのですが，患者が死んだという結果が「重大な過失」ではない，ということです。では「重大な過失」とは何かというと，「標準的な医療行為から著しく逸脱した医療行為を行った場合」というのだけれども……。

岡井　そこが問題なのです。その「標準的な医療行為から著しく逸脱した」というのが何であるのかが。

舛添　「標準的な医療行為から著しく逸脱した」とは何であるか，これは議論があるだろうとは思います。ただ，患者さんが亡くなったから重大な過失だということではないということを明言します。

　それから行政処分にしても，「この医師の腕が悪かったから」ということではなくて，システムエラーに対応するようにする。例えば帝王切開の場合に麻酔科医も輸血担当の医師もいなくて1人でやるということならば，それはチーム医療として体制が整っていないということに問題があるということで改善していく。

　こういったことを第三次試案として出して，さらにもう少し具体的に議論していくということです。第三者機関に完全に任せてしまうのがよいのかどうかということについても，医師側と患者側はまったく反対側から問題の指摘があるものですから，そのバランスを取りながら議論していきたいと思っています。少なくとも，これによって医療行為が萎縮してしまうということはないようにしたいと思います。

　医道審議会で医師免許停止などの処分はしますけれども，今のように盗みをした，わいせつ行為をしたなどの犯罪行為ではなくて，本来はこういった問題について審議すべきではないかと思います。

　医師側の希望は，よくわかります。しかし患者側はモラルハザードになったときにどうするかという担保を考えているんです。

岡井　でもその処罰は刑事罰ではなくて，行政処分でもよいと思うんです。本当に悪い医師だったら医師免許を取り上げてもかまわない。

　本来は医師の間で教育的ペナルティのシステムをつくって，「力がないならもっと勉強しなさい」「その間は専門医はしばらくおあずけですから，研修して力をつけなさい」という処罰をどんどんやるべきだと思います。でも刑事罰だけは間違いです。個人に刑罰を科しても事故の再発防止という医療の向上には全くつながりませんから。逆にそれが，社会にどんな悪い影響を及ぼしているか……。

舛添　それはよくわかります。ですからそういうことを加味して，非常に厳格にしか適用しないようにします。けれども，業務上過失致死という罪が日本の法体系にあって，医師だけをそこから免責することには国民的な合意がないといけません。車を運転していたって，業務上過失致死になるわけです。これはあらゆる業務について言えます。医師と看護師だけを除外するわけにはいかないのです。

　岡井先生のおっしゃることはよくわかります。それを国民に説得するための努力は，医療提供者側がやらないと駄目だと思います。ですから，そのためには，患者側と討論をするというような試みをぜひやっていただければと思っています。

無過失補償制度

岡井　民事裁判の話になりますが，おかげさまで，何とか産科医療補償制度の準備が進んできています。国の制度ではなく保険で行うのですが，国として支援していただけることになり，何とか一歩を踏み出せそうです。この制度によって産科の脳性まひ訴訟も減った，さらにこの制度のおかげで脳性まひの発生頻度も5％，10％下がりましたというようなよい結果につなげていくことが大事だと思っています。そうすれば，他科にも「産婦人科でこういうよい結果が出ているから，うちも同様の制度を提供してくれ」というように広がっていくと思います。将来的には，ぜひ医療界全体に広げてほしいと思います。

舛添　そうですね。ぜひ，そうしていきたいと思います。前年度は1千万円，今年度は2千万円の予算をこのためにつけておりますので，今後もきちんと進めていきたいと思っています。

薬害などによる被害者救済の道を拓く

岡井　C型肝炎訴訟がありましたが，被害に遭われた患者さんが救済されるためには，患者さんが国を訴えて，裁判で争って勝たないと補償が受けられないのが現状です。

　こういう事件に対して，いま産科で取り組んでいる無過失補償制度と同じ考え方を導入すればよいのではないでしょうか。医療にかかわる同様の問題はこれからだって起こりうるわけです。そのときに，被害に遭った人をまず補償し，そしてあとでどこに問題があったのか原因究明するというような制度ができると，被害者はずいぶん救われるのではないでしょうか。

　今回は，大臣が決断されたからよかったのですが，決断されなかったら，争いはまだ延々と続いていたかもしれません。国は，「国民の税金をそんなに簡単に使えるか。うちは悪くない」となって長引くわけですが，今の解決法はあまり賢い方法ではないと思います。

舛添　そうですね。それもひとつ，課題として考えたいと思います。

日本の医療の将来展望

岡井　最後に，医療にかかるお金を上手に抑えながら，しかも国民が満足できる高度な医療をいかに提供するかというビジョンをお伺いしたいと思います。

舛添　私が大臣に就任したとき，長期的な医療ビジョンをつくりたいということで，「安心と希望の医療確保ビジョン」という検討会をつくりました。ヒアリングや議論を通じて感じたのは，まずは治療よりも予防をしっかりとすべきだということです。予防によって相当な医療費の削減につながると思います。

　それと，効率的な医療機関の活用にはネットワークの構築が必要です。本当に救急車が必要な人がいるのに，人手が足りなくて間に合わないということが起きています。ですから，トリアージをきちんとやるべきだと思っています。

　兵庫県立柏原病院で小児科を守るお母さんたちの会ができて，そのおかげで小児科医が去らなくてすんだという事例があります。これは「コンビニ診療」をやめましょうというものです。

　お母さんたちは自分たちで，子どもの熱が何度までならこうしなさい，顔色がこうだったらどうするというように細かくガイドラインを作っています。これが非常に役に立つガイドラインで，「こういうときは救急車を呼びなさい」と書いてあるのです。こういうことを，患者の側，国民の側が行うことで小児科医の負担が減り，産婦人科との連携もうまくいきます。

　そして地域のネットワークが必要なので，医療という観点だけでなく，地域コミュニティの再生が不可欠だろうと思っています。また47都道府県という国の形の在り方が，今の医療制度とマッチしているのかどうか検討が必要だと思います。これは，地方自治の問題であるとともに，都道府県制を含めて，国の在り方そのものにつながってくると思います。

　医療提供者が“たこつぼ”的に，自分たちの枠のなかだけにいないで，外に出て，政治とも，行政とも，普通の国民とも議論をしていく。そういう形で医療体制の再構築をしないといけないという気がします。

　日本は，今のところ平均寿命が世界一です。医療体制が悪かったら，こうはなっていないわけです。今までいろいろな問題があったけれども，先進国のなかで，まさに医師の数も比較的少なくて，医療費も比較的抑えた形でここまでの医療水準を達成しました。

　どのようにそのよい面を守りながら，しかし新しい問題にも対応していくかということを，国民的関心が盛り上がってきている今を機会に変えるべきところは変えていき，全力を上げて取り組んでいきたいと思います。ぜひ日本産科婦人科学会にも，また医療界・医学界全体として協力していただければと思います。

岡井　本日はありがとうございました。大臣のご活躍には医療人皆が期待していますし，私たちもできるだけ支援いたしますので，日本の医療向上のために大いに力を発揮してください。

岡井崇氏 1973年東大医学部卒。同助教授，総合母子保健センター愛育病院副院長などを経て，2000年より昭和大産婦人科学教室主任教授。日本産科婦人科学会常任理事，日本周産期・新生児医学会理事などを歴任。2007年無過失医療事故を世に問うミステリー小説『ノーフォールト』（早川書房）を上梓。趣味はアイスホッケー，囲碁。阪神タイガースファン。

舛添要一氏 1971年東大法学部卒。同助手を経て，73－78年，パリ大現代国際関係史研究所，ジュネーブ高等国際政治研究所の客員研究員を務める。79－89年東大教養学部助教授などを経て，2001年参議院議員に当選（現在2期目）。07年8月より厚生労働大臣。趣味は乗馬，柔道（講道館二段），クロスカントリーなど。