病院完結型から地域完結型医療へ

第８回日本クリニカルパス学会開催

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　第8回日本クリニカルパス学会が10月5－6日，松波己会長（手稲渓仁会病院）のもと，ロイトン札幌（札幌市），他にて開催された。メインテーマを「継続と先進――クリニカルパスのさらなる普及のために」とした今回は，今年度新たに学会理事長に就任した福井次矢氏（聖路加国際病院）による基調講演，ヨーロッパにおけるパス事情についての招聘講演などが企画された。

　本紙では，本年4月施行の第5次医療法改正のポイントのひとつ，「地域連携」に関するシンポジウム2題のもようを報告する。

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■患者中心，病院と在宅の連携のあり方とは

　急性期病院の在院日数が短縮化される一方，退院後の受け皿のひとつであった療養病床の削減が進んでおり，今後は在宅医療の充実が不可欠だ。ところが，病院と在宅の連携が不十分な結果，患者や家族の負担が大きくなり，さらには在宅でQOLが低下し再入院となる場合もある。病院から在宅へのスムーズな移行のために何が必要か。シンポジウム「病院医療と在宅医療の連携について」（座長＝北美原クリニック・岡田晋吾氏，東女医大・下村裕美子氏）では，患者中心の医療・介護提供体制のあり方が議論された。

　「入院当初から退院計画は始まる」。最初に登壇した宇都宮宏子氏（京大病院）はこう強調し，病棟看護師が主体的に関わる退院計画構築の必要性を説いた。退院支援プロセスを3段階に分けたうえで，第1段階（入院当初）の病棟看護師の役割として「退院支援が必要な患者の早期把握」と，「患者・家族と主治医もまきこんでの退院についての話し合い」を。第2段階として，退院時のイメージを共有し「投薬など提供中のケアを在宅用にシンプルにアレンジしていくこと」を求め，第3段階での退院調整看護師によるサービス調整につなげていると報告した。

　腰塚裕氏（アットホーム整形リハビリクリニック）は，大腿骨頚部骨折における在宅療養支援診療所の役割について報告。今年から急性期病院，回復期病院，在宅療養支援診療所が集まって研究会を立ち上げ，急性期から在宅まで一貫した連携パスを作成・運用していることを明らかにした。訪問看護師の立場からは秋山正子氏（白十字訪問看護ステーション）が，「もともとは在宅にいた人。生活者として入院患者を見てほしい」と病院関係者らに訴えた。また，地域で「顔が見える関係づくり」を構築した事例を紹介し，病院と在宅の（一方向でない）双方向の情報発信を続けることが肝要であるとした。

「顔の見える関係づくり」を

　木村純氏（市立函館病院）は，自院が参加している地域連携の取り組みを紹介した。複数の施設，多職種が参加する「道南在宅ケア研究会」では事例検討会やメーリングリストを用いた情報交換を実施し，「在宅医療の現場の理解度が深まった」など急性期病院からみた効果を述べた。また，乳癌術後フォローにおいては，他病院と合意のうえ地域共通の連携パスを使い始めたことを明らかにした。沢井利夫氏（黒部市民病院）は，自院で進める地域医療ネットワーク事業を紹介。同意を得た患者の院内電子カルテを診療所で閲覧できる仕組みを構築した結果，13か所の医療機関と接続し登録患者数は1000人以上となったことを明らかにし，開業医の理解を深めることが課題とした。

　討論では，「地域連携を進めるには，急性期病院の意識改革が必要」との意見で演者らの意見が一致した。宇都宮氏は「退院支援に取り組むことで，患者の全体像をみることができる」と看護本来の職務に立ち返る契機となることを示唆。秋山氏は「訪問看護師が病院にフィードバックできていないのも反省点」と，双方向の情報発信の必要性を訴えた。

　地域連携といっても，医療機関同士はライバル関係でもある。「ネットワーク構築の障害をどう克服したか」という会場からの質問に，「顔見知りではなく，“地域を支えたい”と思う仲間になることが大切」と木村氏が指摘。そのほか，仲介役としての訪問看護ステーションの重要性も確認された。座長の岡田氏は「継続性を持たせるためにも，医師だけでなくコメディカルも参画するのが重要」と助言。病院から在宅まで，多職種が「顔の見える関係」をつくることを求めた。

■地域連携パス――院内チームを地域に広げる

　病院内でのツールとしてさまざまな効果をあげてきたクリニカルパスだが，現在は地域連携のツールとしても注目されている。2006年の診療報酬改定では大腿骨頚部骨折の連携パスに対する評価が新設され，次回08年改定では対象疾患の拡大も見込まれる。さらに本年6月にまとめられた「がん対策推進基本計画」では，すべての拠点病院が5大がんに関する連携パスを5年以内に作成することが求められている。

　シンポジウム「地域連携パス」（座長＝岐阜大病院・白鳥義宗氏，市立熊本市民病院・橋本洋一郎氏）では，島倉聡氏（黒部市民病院）が大腿骨頚部骨折，渡辺進氏（熊本機能病院）と藤本俊一郎氏（香川労災病院）がともに脳卒中，冨田栄一氏（岐阜市民病院）はウイルス性慢性肝炎の連携パスを紹介し，討論に入った。

　座長からの「連携パスを使ってよかったことは？」の問いに，演者らは「顔が見える交流ができるようになった」と口を揃えた。パス作成を契機に，勉強会を開催したり，連携においてこれまで曖昧だった部分を再確認することができたという。また，冨田氏からは「検査の抜け落ちを病院と診療所，患者でトリプルチェックできるようになった」との意見も出された。

　同じ疾患に対しては，地域全体で共通のパスを使用する動きも広まっている。会場から医療機関ごとの治療内容・レベルに違いがある場合の対処法を問われると，「最低限のコア部分をまず作って，そこから積み上げていくのが現実的」という意見のほか，「他施設との差に気づいて熱心に勉強を始めた医療機関もある」と，連携パスが地域医療全体の底上げにつながる可能性も示唆された。そのほか，これまでパスになじみのなかった開業医にパスを知ってもらうことの重要性も確認された。

　最後に，座長の白鳥氏が「これまで院内のチームでやってきたことを，地域に広げる時代になった」と強調。患者ニーズを踏まえたうえで，それぞれの地域の実情にみあった医療提供体制を構築するよう，会場の参加者らに訴えた。