生身の患者と仮面の医療者 - 現代医療の統合不全症状について - [ 第7回　厳粛なる場面(2) ] 名越康文（精神科医）

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（前回よりつづく）

演劇性の喪失

　前回，告知や治療選択などの「厳粛なる場面」においては医療の儀礼性が大きな機能を果たすこと，そしてインフォームド・コンセントの徹底などに伴って，そうした儀礼性が失われてきたことについて述べました。

　おそらく医療人類学などがすでに指摘していることだと思いますが，かつてのわが国の医療は，いわゆる「赤ひげ」的な医療文化幻想に従って，医者が医者を演じ，患者が患者を演じることによって営まれてきました。しかし，パターナリズム批判や医療の透明性を求める声の中で，そうした形は失われてきた。儀礼性の喪失というのはつまり，医療から「演劇性」が失われたことと言い換えてもいいでしょう。

　「演じる」というのはどうも，「嘘をつく」ような，悪いイメージが持たれていますが，本来，すごくエネルギーを使う，能動的なパフォーマンスです。恋愛でも，互いに演じあう，そのエネルギーこそが恋愛を駆動します。ほんとうは怠けたいのに，あえてカッコいい男を演じる。その「あえてやる」パワーこそが，対象への愛情なんです。

　医療も同じで，なんらかのパフォーマンスをするということが，互いの関係性構築において大きな力を発揮してきた。そのことに目を向ける必要がある。もちろん，そういう医療文化の中で，患者さんに不利益が生じてきた歴史も確かにあるんだとは思いますが，それを解体した後，それに変わるパフォーマンスが登場してこなかったということは指摘しておきたい。今の医療現場では，医者と患者が仮面を外して，生身で向き合っているんです。

生身で向き合うことの恐怖心

　仮面を失い，生身で向き合うことになった医者と患者の間に何が生じるか。これは恐怖と不信感です。次の瞬間に，相手がどういう言動に出るかが予測できないということは，ものすごく不安です。お医者さんたるものは何を言うか，患者たるものがどう振る舞うか，そのパフォーマンスの振れ幅が予測できない状況というのは，「本音で語り合う」なんてかわいいもんじゃなくて，端的に恐怖の関係性なんです。

　恐怖に駆られた人間が行うのは自己防衛です。自己防衛というのはつまるところ，相手への攻撃ですね。攻撃といっても「訴訟だ」「クレームだ」といったストレートなものとは限らなくて，むしろ，相手を割り切って見るとか，先手を打つといった形を取る場合が多い。「こちらの責任は全部果たしました」と振る舞うことによって，無言のうちに「だから，このあと何が起きても全部あなたの責任で，私は無関係ですよ」というメッセージを送ろうとする。こういう「防衛的な攻撃」というのは，僕の経験上，もっとも苛烈なものとなります。

　こういう問題は，親子関係でも，教育でも起こっています。結局，演劇性を失った関係性のなかで生まれるのは対立と，非常に質の悪いパフォーマンスしかありません。おそらく，インフォームド・コンセントを推し進めた人たちは，医療から演劇性，つまりは「形式」を取り払っても，「実質」があればいいじゃないか，と考えたんでしょう。医療という実質があって，それを得られるなら形式なんてどうでもいいじゃないか。患者（消費者）が不利益を被るような形式なら，なくしてしまったほうがいい，と。しかし，その「実質」というものの大部分が，実は「形式」のなかにあったのだということが今，明らかになりつつあるんじゃないでしょうか。

　形式や文化というのはある種の制約です。制約は不自由で，害もあるのだけど，一方ではその不自由さの中からこそ，はじめて生まれる自由がある。例えば和服というのはすごく着こなしが難しいのだけれど，あれを着こなすことによって，非常に自由度の高い身体運用を獲得することができる。医療文化にも，そういう性質があったのだと思うんです。

システム論では解決できない

　ではどうしたらいいのか。「医療に演劇性を取り戻そう」といったところで，今さら「赤ひげ」というわけにはいきません。まず，この手の問題をシステム的に解決しようとするのは間違いだろうと僕は思います。例えばEBMが医療の質向上のために必要だというキャンペーンがこの10数年行われてきましたが，僕にはどうしても，このキャンペーンが，医療の質向上に寄与してきたというふうには思えない。

　EBMの理念に問題があったとか，間違っていると言いたいわけじゃありません。個々の医師が，最新の知識を得て，批判的吟味を行いつつ医療を行うべきだという理念に異論はない。僕が疑うのは，それを明文化して，システムとして浸透させようとしたときに出る弊害を，どの程度折り込んでいたのかという点です。よくできたシステムというのは，どうしてもそれにかかわる人間を依存的にする。システムはどうしたって教条的になるし，それを自分が楽をするために利用しようとする輩も出てくる。

　だから，「EBMという理念が浸透するにしたがって，教条的にEBMを用いたり，EBMを誤解する輩が出始めた……」という言い方はナンセンスなんです。EBMがキャンペーンのように広がっていった時点で，そういう弊害が生じるのは必然だった。

　これはEBMに限らずあらゆるムーヴメントに言えることです。あらゆるプログラムは完成度を高めれば高めるほど縮小再生産し，最終的には破綻する。だから，考えなければいけないのは常に「それが破綻した後のこと」なんです。古くからある宗教とか，職人文化のなかの学びを注意深く見ると，常に教条的なものを自ら破壊するようなシステムになっている。そういう「縮小再生産から免れようとする知恵」が盛り込まれている。

　そういう意味では，新しい研修制度が「ジェネラリストを育てよう」という題目で運営されているのはいいことかもしれませんね。なぜなら，「ジェネラリストとは何か」ということが，誰にとってもいまひとつ明確じゃないから。

　今，研修を行っている皆さんはある意味で幸運です。システムが大きく変わる時期で，いまひとつ目的が明快じゃなくて，「今，自分は何を学ぶべきなのか」について，自分自身でしっかりと考えなくてはいけない。それはもちろんたいへんなことなんですが，そうでなくては本当に大切なことって学べませんからね。

「内側」の動きに目を向ける感性

　演劇性が失われ，「厳粛なる場面」を見守る儀礼を失った医療は，今後非常にまずいことになる可能性をはらんでいます。でも，一方で僕は，EBMやインフォームド・コンセントのような「外側」ではなく，「内側」に重きを置く日本的感性みたいなものに，若干の期待を抱いてもいるんです。

　例えば大リーグのイチロー選手が，「今年の目標は，うまく空振りをすることです」なんてことを言うと，多くの野球ファンが飛びつく。そこに何らかの意味を読み取ろうとする感性が，まだ日本人には多く残っている。単にヒットになったかならなかったかという「外側」の結果ではなく，自分がバットを振ったとき，その「内側」で何が起きていたのか，そのことをしっかりと見つめる。そのことがイチロー選手の存在感につながっている。

　多くの人が「そういうこともあるかもしれない」あるいは，「そういうことであってほしい」と思っている。

　これは，外側のシステムではなく，内側の，潜在意識のようなものを動かしていくことにこそ本質的な解決があるということを，大げさに言うと民族レベルで期待しているということだと思うんです。

　イチロー選手の振る舞いはすごく演劇的です。先のセリフにしたって，ものすごくパフォーマンスが見えますよね。しかもそのパフォーマンスは，外向けでもあるけれど，むしろ，イチローをイチローたらしめるための，内側に向けてのパフォーマンスだと思うんです。そのことは，イチローがテレビドラマに出たとき，すごくよくわかりましたよね。ドラマに出たイチローを見て，多くの人が本物のイチローよりもイチローらしいと感じた。それはとりもなおさず，イチローという存在自体が，ある種の「演技」によって成り立っていたということだと思うんです。

　そういう演劇性も含めて，日本人にはシステム論とは反対の方向性，一人ひとりの内面的な本質に向き合おうとするある種の美意識がある。そこを手がかりにしていくことが，今の仮面を失った医療の閉塞状況を打開していくことにつながるんじゃないかと思います。

（次回へ続く）