卒前卒後の地域医療教育を考える

第３９回日本医学教育学会開催

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　第39回日本医学教育学会が7月27－28日の両日，佐藤俊一会長（岩手医大）のもと，ホテルメトロポリタン盛岡（盛岡市）にて開催された。メインテーマを「地域医療と医学・医療教育」とした今回は，医師不足など地域医療が抱える問題に関し議論が深められた。また，盛岡市出身で国際連盟事務次長などを歴任した新渡戸稲造にちなんだプログラムも企画された。本紙では，卒前卒後の地域医療教育に関するプログラム2題と，昨年から始まった日韓医学教育学会交流事業の一環として企画された招請講演のもようを報告する。

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地域基盤型教育の新たな挑戦

　本年3月に取りまとめられた文科省「医学教育の改善・充実に関する調査研究協力者会議」最終報告では，地域医療臨床実習の強化が提言されている。他方，海外に目を向けると，丸1年間を地域での実習に費やす画期的なプログラムが存在するという。特別講演「Community-Based Medical Education: A New Model for Clinical Education」では，David Prideaux氏（フリンダース大）が，オーストラリア南部における地域基盤型医学教育の取り組みを紹介した。

　フリンダース大では，一部の学生が過疎地域にある総合診療クリニックや小規模病院で1年間の実習を行っている（1グループ8人構成で，計4グループ）。診療科ごとのブロックローテーションはなく，“どのような患者が受診するか”で学ぶ内容も変わる。大学はeラーニングによって，学生の学習をサポート。従来どおり大学病院や市中病院で臨床実習を行う学生もいるが，地域で実習した学生のほうが臨床能力に優れており，学生の満足度も高いという。さらには，卒後に過疎地域で働く医師が増えるなど，労働力としての成果もあがっており，オーストラリア政府もこの地域基盤型教育を推進。他でも同様の試みが始まっていると報告した。

　会場からは「教える側の質をどう担保しているのか」との質問が出た。これに対して氏は，臨床医のためのセミナーや修士レベルの教育課程を紹介するとともに，「当初は教育に自信のない一般医もいたが，もともと教育者としての資質があるので大きな支障はなかった」と答えた。また，市内と過疎地域のどちらで実習を行うかは学生の希望をもとに決めているが，過疎地域でのカリキュラムのほうが人気だという。理由は，市内での実習と遜色ない臨床能力の獲得が担保されているうえ，家賃が安いという経済的理由もあるとのことだ。

地域医療研修の意義と課題

　新医師臨床研修制度では1か月以上の地域保健・医療研修が必修化されている。シンポジウム「地域医療と臨床研修のあり方」（座長＝地域医療振興協会・名郷直樹氏，岩手県立中央病院・高橋弘明氏）では，特に地域医療研修に重点を置いて，その意義が検証された。最初に宮嵜雅則氏（厚労省）が新制度創設の経緯や実施状況を説明。続いて橋本淳氏（愛知県がんセンター）が愛知県におけるへき地医療臨床研修システムを，名郷・高橋両氏が各施設での取り組みを紹介した。

　討論では医師不足の問題が話題となったが，宮嵜氏は「地域保健・医療研修の目的は医師不足解消ではない。専門医をめざす医師にこそ，地域医療の現場を経験してほしい」と，改めて研修の意義を確認した。高橋氏も「急性期はどうしても疾患中心になるが，地域医療研修は患者さんの背景や慢性疾患の予防などにも目を向けるよい機会だ」と同調した。

　一方で，新制度によって医師不足が深刻化したという指摘もあるが，会場から発言した伴信太郎氏（名大）は，「人の手当てには確保・活用・養成の3つの手段がある。卒後研修はもっとも継続性のある“養成”の視点を取り入れた」と評価。地域医療研修を「地域基盤型教育の日本版」と位置づけたうえで，後期研修の充実や指導医の意識改革を課題にあげた。さらに箕輪良行氏（聖マリアンナ医大）はジェネラリストが地域で不足していた過去を振り返り「地域医療は昔から崩壊していた」と指摘。「新制度は長期的には正解。大切なのは，地域医療に必要な医師を育てる仕組みづくり」と，研修の是非よりも課題を克服する方策を議論する必要があるとの見解を述べた。

　討論では，「こういう医療をやりたくて医学部に入ったことを思い出した」という研修医の感想が紹介された。あるいは，医学生時代の実習で傷つき体験のある人が，診療所で患者から「ありがとう」と感謝され，医師としての自信が芽生えていくエピソードが報告された。地域保健・医療研修は手探り状態の施設が多いせいか，こうした肯定的意見に加え，不満の声も数多く聞こえてくる。今後は，研修内容の標準化や，実践の共有が求められそうだ。

韓国最新事情　OSCE，メディカルスクール

　韓国では2010年から，医師国家試験においてOSCEが導入される予定だ。招請講演「OSCE for Medical Licensing Examination in Korea」ではYoon-seong Lee氏（ソウル国立大）が，韓国におけるOSCEの今後を示した。

　医師国家試験は，筆記と実技（OSCE）の2本立てとなる。OSCE受験者は各ステーション（試験場となる部屋）10分ずつ，計12ステーションを回る。6ステーションで基本技能，残りの6ステーションで基本態度（ここでは模擬患者を活用する）が評価される。こうして，各センターで1日に3回（1回12人），全国25のセンターが4日間をOSCEにあてることにより，3600人の受験者に対応できるという試算だ（12×3×25×4＝3600）。25センターは大学病院などを想定し，受験料は学生が支払う予定という。

　さらに，同国で近年急速に増えつつある，メディカルスクールの現状も報告された。現在は医大14に対して，メディカルスクールは13校。これに加え，双方を併設しているのが13校となっている。学生数でみると医大生1440人に対し，メディカルスクール生は1640人と医大生を上回る数だ。ただし，メディカルスクールの評価や教育担当省の方針については，いまなお議論が続いている状況であるとも指摘。急速な変革を続ける隣国・韓国の動向が注目される。