〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　 第103回

延命治療の中止を巡って(11)
クルーザン家の悲劇(2)

李　啓充　医師／作家（在ボストン）

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（2720号よりつづく）

〈これまでのあらすじ：1983年，ナンシー・クルーザン（当時25歳）は，交通事故の後遺症で遷延性植物状態となった〉

　ナンシーの父親ジョー・クルーザンが，「娘の経管栄養チューブを外してほしい」と，入院先の州立ミズーリ・リハビリテーション・センターに正式に申し入れたのは，87年5月，ナンシーが遷延性植物状態となってから4年4か月後のことだった。父親の要請に対し，病院側は，「呼吸器を外すという要請だったら受け入れることはできたろうが，経管栄養を中止して患者を『飢え死に』させることはできない」と，これを拒絶した。

特異なミズーリ州法

　ここで，病院側が父親の要請を拒絶した背景について少し解説を加えるが，そもそも，75年にカレン・クィンランの事例が裁判となったのは，医療側が「患者を殺すことはできない」と呼吸器を外すことを拒否したことが原因だった。クルーザン家が経管栄養チューブを外すよう要請した87年5月は，カレン・クィンラン事件の画期的判決から11年が経過した時点だったが，当時，米国では「呼吸器外し」はすでに「ルーティン」化していたからこそ，病院側も「呼吸器外しだったら要請を受け入れることができたのに」と答えたのだった。さらに，前回紹介したポール・ブロフィーの事例のように，「延命治療の一環」と，経管栄養が中止される事例も全米に広がりつつあったのである（註1，2）。

　そういった状況の中にあって，当時，ミズーリ州は，経管栄養を外すことは「違法」と州法で定めるなど，全米の中でもユニークな立場をとっていた。85年に制定した「生前遺言法」で，「経管栄養は医学的『治療』ではないので，これを患者は拒否できない」と定めていたのである（医学的「治療」であれば，患者の自己決定権の原則の下に，患者に「治療を拒否する権利」が生じ得るが，「栄養や水分を与えることは医学的『治療』ではないので，患者の自己決定権は及ばない」という論理であった）。病院側がクルーザン家の要請を拒絶した背景には，実は，全米でもミズーリ州だけという，特異な州法の存在があったのである。さらに，ミズーリ州法は，延命治療を中止するに当たっては，本人の意思を証明する「明瞭確固たる証拠」の存在を要件としていたが，この点でも，代理人としての家族の決定権を尊重していた他の州とは異なる立場をとっていたのだった。

連邦最高裁の画期的裁定

　病院に要請を拒絶された以上，クルーザン一家にとっては，「経管栄養チューブ外し」を認めてほしいと，法廷に訴える以外に手段はなかった。「クルーザン対ミズーリ州」の裁判が始まったのは87年3月だったが，一審はクルーザン家の主張を入れ，経管栄養チューブを外すことを認めた。しかし，二審（州最高裁）は，「本人の意思を証明する明瞭確固たる証拠がない」と州側の主張に軍配を上げ，経管栄養チューブを外すことを認めなかった。

　89年12月，裁判は連邦最高裁に持ち込まれ，延命治療中止を巡る患者の権利が司法の最高の場で争われる初めてのケースとなったが，「治療を拒否する患者の権利にどこまで州が介入することができるのか」という点が最大の争点となったのだった。翌90年6月，最高裁は「ミズーリ州が，本人の意思を確認するために『明瞭確固たる証拠』を要件とする独自の法律をつくることは合憲」とし，ナンシーのケースでは明瞭確固たる証拠がないのだから経管栄養チューブを外すことは認められないと決定した。

　と，形としては家族側の敗訴に終わったが，クルーザン事件における最高裁判決は，延命治療を巡る医療倫理に関して，2点の重要な画期的決定を下した。まず第一点は，「患者が治療を拒否する権利は憲法で保障された権利」と明確に認定したことだった。たとえ，拒否することが死ぬことを意味したとしても，（延命）治療を拒否する患者の権利を犯すことは違憲としたのである。そして，第二点は，経管栄養も治療であることに変わりはないのだから，「呼吸器を中止することはよいが経管栄養を中止することは認めないとする州法は違憲」と裁定したことだった。

（この項つづく）

註1：カレン・クィンランは呼吸器を外された後9年間生き続けたが，家族は，経管栄養の中止までは望まなかった。父親のジョー・クィンランによると，「人工呼吸器と違って，経管栄養で娘が苦痛を受けているようには見えなかったから」だった。
註2：アメリカ医師会は，カレン・クィンラン事件の当時は，「延命治療の中止は安楽死と変わらないので認めない」という立場をとっていたが，86年の倫理規定改訂後，「延命治療の中止は非倫理的な行為ではない」としただけでなく，「中止を検討すべき延命治療には，人工的な栄養・水分の補給も含まれる」と，正反対の立場をとるようになっていた。