新春随想
2007

日本医療機能評価機構　設立10年を迎えて

　1981年から日本医師会は病院委員会で「病院機能評価への実践的アプローチ」を厚生省及び関係団体などと共同して検討を重ね，1995年7月ようやく現在の医療機能評価機構の設立を実現した。それによってわが国で初めての病院機能評価事業の基礎固めができあがった。機構設立10年を迎えた今日，その内容の完成度はおおむね満足すべき状態となった。現在，認定病院は2200病院を超え，わが国病院数（9014病院）の24.3％を占めるにいたった。しかも，その認定病院の大多数が200床以上の病院であるのを見るとわが国医療のほぼ全貌を掌握していると考えられ，日本の医療の質をほぼ表現していると見ている。

　今日，本機構は10年の実績を経て集積したデータを処理するデータベースの充実をはかることが喫緊の重要課題であると考えている。また，受審した病院側は自主的な内部審査機構を設置し，継続的な病院管理を可能にするとともに，現在評価機構で行われている5年ごとの更新事業を補完する機能を添付することになり，当該病院の運営経費を節減することにも役立ち，さらには国の医療費抑圧政策に対して，病院側の防御反応として備えるべき機能の一つであると考える。また，内部審査を含め第三者機構の審査成績が，医療の質の高さを示すオフィシャルスコアとして診療報酬に反映させるよう働きかけて，強力な資料作りになることを確信している。そのためにも当機構の事業内容を広く一般の人々にも理解できるよう，わかりやすい広報を繰り返して行うことによって一般社会からの理解を喚起し，そして地域の医療機関の評価を高めていく努力も必要と考えている。一方，一般国民には病院の治療成績がわかりにくいという苦情もあるが，従来機構が必ずしも行っていなかった各病院の治療成績の評価を明確に公表する必要も出てきたと考えられている。このことは，先に述べたデータベースの充実とも深く関係することであり，機構も現在，近未来の事業としてぜひとも明確にしたいと思っているところである。

　機構の事業成績は近年各病院の意識の高まりの中で格段の発展を遂げてきたことは間違いないが，今述べたような事業を附加することによって，さらに実践的な価値観が芽生えることに弾みがつくであろう。それとともに一般国民の機能評価事業に期待感が高まることを予感している。

ICN横浜カンファレンスに向けて

　108歳になる国際看護師協会（ICN）は，現在129か国・地域の看護団体が所属し，1300万人の全世界の看護の声を代表する組織です。日本では1977年に東京の真新しい武道館において，当時の皇太子殿下と同妃殿下のご臨席を賜り，約2万人の参加者を得て，ICN大会が華々しく開催されました。それが，日本の看護界の国際舞台へのデビューだったと思いますが，外国人受付のボランティアの経験は，私自身にとっては今の役割への出発でした。

　それから30年が経過して，2007年5月27日から6月1日までICN横浜カンファレンスがパシフィコ横浜で開催されることになりました。最近の経験から，90か国以上から4000人以上の参加が期待されています。共催する日本看護協会は，ICN加盟団体では最も大きい組織ですので，参加者の期待も大きく膨らんでいます。

　今回のテーマは「予期せぬ事態に立ち向かう最前線の看護者たち」ですが，大きな災害を経験している日本から世界の看護界へ発信するよい機会だと思います。災害だけではなく，新しい感染症や社会問題など，看護者はいつも予期せぬ事態に立ち向かうことが求められています。また，開発途上国でも人口の高齢化はいまや，日本のスピードを超えるくらいですから，日本の高齢社会の実情は世界の看護界へ大きな刺激となると思います。2年前の台湾大会の時は，日本からの発表者が170人を越えたと聞いていますが，横浜ではどれくらいになるでしょうか。

　日本看護協会の久常節子会長をはじめ会員の皆様，関係者の皆様には大変なご苦労をおかけします。そのご苦労が吹き飛ぶような意義深く楽しい学術集会となることが私の今年の大きな夢であり願いです。

脳死と移植医療をめぐる日本文化

　わが国で臓器移植法が施行されたのは1997年。今年でちょうど10年経過したことになる。しかし，脳死者からの臓器移植は20－40例に留まっているのが現状である。とはいえ，生体肝移植は現在まで3000例以上施行され世界をリードしている。一方，小児心臓移植は依然として欧米に渡ってドナーを求めなければならない。なぜわが国では脳死移植が進まないのであろうか。

　近年厚労省研究班が全国の大学病院など臓器提供可能な医療機関31施設の医師・看護師など7456人にアンケート調査を行ったところ「脳死は死の妥当な判定方法である」という項目に「はい」と答えた者は38.6％（ヨーロッパでは81.6％）に過ぎず，残り約6割が疑問をもっていた。また9割近くの人が臓器提供に懐疑的である実態も明らかになった。

　ある有名な哲学者は「脳死は人の死ではなく，皮膚は温かく，呼吸をしている。そしてお産も可能であり，脳死を人の死とする考えは一に掛かって新鮮な臓器をいち早く合法的に取り出すためであり，人の細胞の一つひとつには親から受けついだ遺伝子（DNA）があり，他人の臓器が体内に入ると，その怒りが移植後の拒否反応（Graft versus host disease: GVHD）である」と述べ，移植に強い反対の立場を取っている。同様の考えをもつ学者，評論家，一般人も少なくない。

　また日本人の死生観は歴史的にみて「尊い死」を重んずる傾向が今なお強く，死が到底避けられない場合には，この世に未練を残さず，他人に迷惑をかけず，静かにあの世に旅立ちたいと願う人が最近も少なくないことも事実である。これは日本文化とキリスト教文化との大きな違いである。実際アメリカでは新生児でも家族の承諾によって臓器提供が可能であるが，わが国では未だ15歳未満の人からの提供は認められていない。また多内臓移植，すなわち文字どおりすべての内臓の同時移植が，アメリカのマイアミを中心に行われつつある。これらの状況とわが国の現状を比較すると格段の違いがある。もちろんわが国でも移植医療が多くの問題を抱えながらも日々発展しており，さらなる進歩を期待するものであるが，日本文化との関わりを断ち切ることは不可能である。

　また死にゆく者の命も移植を待つ者の命も同等に大切であるべきなのに，移植医療の現場ではややもすれば後者の命の重要性のみが強調され，提供者ならびにその家族全体を包む精神的な命の大切さについてはあまり配慮されない傾向も指摘されている。これらの点も含めて移植医療に関わる人々に臓器移植の深い「痛み」を知ることが強く求められている。

命・環境・平和はつながっている

　田舎医者になって，33回目の春を迎える。諏訪中央病院の名誉院長になって，病院経営のしんどさから開放された。ほっとしている。しかし忙しさは相変わらずだ。往診を続け，老人保健施設やホスピス病棟の回診をし，病院で週2回外来をしている。隣の村の診療所へ応援に行ったり，看護学校長としての仕事をしたり，毎日慌ただしく時間を送っている。

　命・環境・平和はつながっていると思い，チェルノブイリ原発事故の放射能汚染地域の子どもたちの支援をしてきた。15年間で85回の医師団を派遣し，約14億円の医療機器や医薬品を送ってきた。

　2年前からは，イラクの4つの小児病院へ薬を送り始めた。イラクのドクターたちと，定期的にヨルダンのアンマンでカンファレンスを行い，彼らの医療水準を確認しながら，必要な医療機器や医薬品を送る支援をしている。毎月，陸路で350万円分の薬を送っている。多い月には，約1000万円程の薬を送ることもある。

　昨年の9月には，国連難民高等弁務官事務所の依頼を受け，イラクの難民キャンプで，銃を持ったイラク軍兵士たちに守られながら，ポリオやジフテリアの予防接種をして来た。随分悲惨な生活を続けている。水も野菜も十分ではないのである。

　なんとか子どもたちのいのちを救いたいと思い，子どもたちの薬代を稼ぐため，インディーズのレコード会社をつくった。もちろんNPOである。「がんばらない」レーベル。今にもつぶれそうな名前である。

　ファーストアルバムは，坂田明の「ひまわり」。ジャズである。ぼくがプロデュースした。半年間で1万枚という大変なヒットとなった。

　昨年末には，読売国際協力賞を受賞した。副賞が500万円。ありがたかった。これもすべて子どもの薬代になる。

　これからも子どもたちの支援を続けていきたいと思っている。ぜひレコード店で，坂田明の「ひまわり」と，注文してもらえるとありがたい。応援をお待ちしています。

◆日本チェルノブイリ連帯基金の連絡先
　TEL（0263）46-4218／Fax（0263）46-6229

リハビリテーションに奇跡はない，しかし進歩はある
－運動療法から認知運動療法へ－

　リハビリテーション・セラピスト（理学療法士・作業療法士）の目の前には，いつも運動麻痺に苦しむ人々がいる。脳卒中片麻痺，脳性麻痺，小脳失調症，脊髄損傷，骨・靭帯・筋などの運動器疾患，難病……，運動麻痺を回復させることは見果てぬ夢なのだろうか。

　今，運動麻痺に対するリハビリテーション治療（運動療法）が劇的に変化しつつある。イタリアで開発された「認知運動療法」が注目されている。例えば，患者さんは閉眼し，セラピストは麻痺した上肢を保持し，ゆっくりと他動的に介助してある方向に動かし，元の位置に戻す。この後，患者さんは開眼し，自分の麻痺した上肢がどの方向に動いたのかを解答しなければならない。患者さんは正しく解答するために，脳の認知過程（知覚，注意，記憶，判断，言語）を適切に活性化させなければならない。身体を感じ，動きに注意を集中し，それを記憶し，どの方向に動いたのかを判断し，それを言語で答えなければならない。この時，もしセラピストが動いた距離を問えば，同じ麻痺した上肢の動きに対し，患者さんは異なる脳の認知過程を活性化しなければならない。

　自己の身体を知ることが運動麻痺の回復につながる。認知運動療法の誕生は運動療法のパラダイム転換を意味する。それは「物理的な身体（見える身体）」ではなく，「脳の中の身体（見えない身体）」を治療しようとする大いなる挑戦である。

　20世紀の長い間，セラピストは運動麻痺に対して運動療法（マッサージ，電気治療，関節可動域訓練，筋のストレッチ，筋力増強訓練，日常生活動作練習など）を行ってきた。その臨床を根本から変革したい。21世紀は「脳のリハビリテーション」の時代である。既に，この新しいリハビリテーション治療（認知運動療法）に取り組み始めたセラピストは全国各地に大勢いる。

　「リハビリ難民」の問題が世間を騒がせている今だからこそ，すべての医療関係者と患者さんたちに，セラピストは「決して運動麻痺の回復をあきらめていない」ということを伝えたい。