処置時の鎮静・鎮痛ガイド

まえがき

　私は本屋を歩くのが好きです．色とりどりの表紙や，工夫された帯を見ると，幸せな気持ちになります．著者たちのグループが処置時の鎮静および鎮痛（procedural sedation and analgesia：PSA）コース，通称セデーションコースを始めたのが，2012年です．それ以降，本屋に行くたびに，PSAについての記述を探すようになりました．
　つい先日，医学書コーナーで，消化器内視鏡の本を端から端まで読んでみましたが，PSAに関する記述があるのはたった1冊だけでした．しかも，半ページだけ．どれも，300ページ以上あるしっかりした厚みのある本です．PSAとよく関わりのある救急の本を見ても似たようなものでした．残念ながら，PSAについて学べる機会はいまだに多くありません．
　米国で行われていたコースを日本向けに改良し，定期的に開催するようになってから5年．多くの方がコースを受講してくれました．麻酔科医だけでなく，救急医，小児科医，消化器内視鏡をされている先生や，循環器の医師や歯科医など，多様な医師が参加してくれました．PSAに定期的に関わる看護師の参加もよくあります．
　参加者や，新しくインストラクターになった方から「もっと勉強したいが，よい教科書はないか？」という質問をよく受けました．残念ながら，そんな本はありませんでした．

　そこで，この本を作ることにしました．この本は，小児から高齢者まで，どのような患者へのPSAも扱う対象としています．そのような，PSAのための実践的な本は日本で初めてです．麻酔科以外を専門にしている人にも読みやすいように，工夫しています．
　そもそも鎮静は，麻酔科だけのものではありません．「“非”麻酔科医のための鎮静・鎮痛ガイドライン」という，ちょっと変わったタイトルのガイドラインがあります．この本の骨格となっているガイドラインで，本文中でも，何度も繰り返し引用されています．“非”麻酔科，というと，当然，麻酔科以外みんなを指します．内科，外科，救急科，産婦人科，小児科，それに放射線科だって入ります．
　ところがこのガイドライン，麻酔科医によって書かれ，そして麻酔科医も読むことを前提に書かれています．載った雑誌も，ずばり“Anesthesiology（麻酔学）”．この雑誌を読んでいるのは，普通は麻酔科医です．“Anesthesiology”が机に並んでいる内科や外科の先生なんて見たことがありません．
　論文のタイトルは，“非麻酔科医のための”と書かれていますが，“麻酔科医”が読むように書かれているわけです．非麻酔科医も，麻酔科医も，みんなが関わるトピック．それがPSAです．

　本の前半でPSAの体系的なアプローチを紹介します．“リスクの評価はどうするのか”“鎮静中のモニタリングのピットフォール”“薬剤の特徴”など，PSAを行うにあたって土台となる知識を扱います．読者の方が施行される処置が，ある特定の処置であったとしても，各論を読まずに，まずこちらを読んでもらいたいと思います．
　後半は，行う処置に応じたPSAを紹介しています．小児患者に対するMRI撮影とERCPのときのPSAでは，何が違うのでしょうか？　安全にPSAを行うためには，薬剤の選択やモニタリングをどうすればいいでしょうか？　そのような具体的な内容を，エビデンスを吟味しながら記述しています．頻繁にPSAが行われる処置に関しては，ケーススタディで，実際の方法をイメージしやすいようにしています．

　あなたが，PSAを始めたばかりの方であっても，毎日実践しているベテランの方であっても，麻酔科として院内で指導的な立場であったとしても，得るものがあると思います．その結果として，患者さんが安全に快適に処置を受けられるようになることが，私たちの希望です．
　最後に，著者たちを支えてくれた家族や友人たち，そして出版社のスタッフに感謝の意を表したいと思います．多くのサポートがあって完成しました．

　2016年10月
　著者を代表して　乗井達守

Part 1　序論
　（1）処置時の鎮静および鎮痛とは　（2）ガイドライン　（3）PSAをめぐる歴史と研究
Part 2　処置前の評価と準備
　（1）体系だった問診・身体診察　（2）気道の評価　（3）ASA分類　（4）準備するもの　（5）前酸素化のメリット/デメリット
Part 3　モニタリング
　（1）モニタリングの必要性と注意点　（2）モニタリング各論　（3）モニタリングのTips
Part 4　薬剤の特徴と使い分け
　（1）PSAに使う薬剤：総論　（2）鎮静薬　（3）鎮痛薬　（4）ケタミン　（5）拮抗薬・補助薬・薬物以外
Part 5　処置後のケア
　（1）処置後の経過観察　（2）帰宅基準　（3）帰宅時の指導
Part 6　合併症対策
　（1）主な合併症の種類と頻度　（2）基本は常にABCD　（3）合併症から何を学ぶのか　（4）局所麻酔薬中毒
Part 7　状況別の鎮静・鎮痛
　（1）救急外来　（2）CT/MRI撮影時　（3）上下部消化管内視鏡　（4）気管支鏡　（5）歯科・口腔外科
Part 8　小児と高齢者について
　（1）小児における注意点　（2）高齢者における注意点
Part 9　ケーススタディ
　（1）骨折整復の患者
　（2）除細動の症例
　（3）縫合を必要とする小児
　（4）小児のMRI
　（5）内視鏡
　（6）歯科・口腔外科患者
　（7）合併症：モニタリング・蘇生の失敗
　（8）合併症：拮抗薬の不適切な使用

Part 10　トレーニング乗井達守
付録
索引

もうビビらない！　鎮痛・鎮静の安全・安心ガイド登場
書評者: 林　寛之 (福井大附属病院教授・総合診療部)
「医学は耳学問とみたり」などという指導を受けて育ったわれわれ古だぬき医者にとっては，本書は目からうろこの宝の山だ。特に事例が多く，薄い本というのが実によい（テヘ！）。古来，日本人は我慢強いのが美徳とされ，患者さんの痛みにはあまり共感的ではなく，処置を優先するのが当たり前であった。「胃カメラで鎮静してほしいなんて根性のない」などと言ったものだが，とんでもはっぷん，胃カメラは特に若い人であれば地獄のようにつらい手技であることに変わりはない。

　不思議なことに，医療者も自分自身が患者にならないと患者に寄り添う本当の医療が実感できないものなのかもしれない。古狸先生が患者さんに優しい良医である場合，案外自分も健康を害したことがあり，その経験が良医たるべく肥やしになっているのではないかしらン？　「痛み」は第5のバイタルサインと言われ，患者さんの敏感であることも，医療者としてはすごく大事な資質なのだ。

　でも，経験が少ない若先生に朗報です。海外では当たり前のように，鎮静・鎮痛のガイドラインに沿った医療が行われている一方，日本ではなかなか学ぶ機会のなかったこの手法を本書から学ぶことができるようになりました。パチパチ。

　患者さんの安全安心を提供するためには，自分が慣れた薬剤を数種類知っていればよい。単なる薬剤の使い分けを知るのではなく，同時進行で必要なモニタリングの知識，副作用，合併症，状況別の使い分けを知っておくと臨床に自信が付いてくる。本書では，救急外来，CT室・MRI室，気管支鏡，歯科処置に関して具体的な記載があるので，基本的な鎮痛・鎮静はできるようになる。特に合併症をきたしやすい小児や高齢者に関して，別章を立てて解説しているのは特筆すべきことだ。鎮静も過ぎたるは及ばざるがごとし，ちょうどいいのが一番よい。その点，日本の保険診療に沿った形になっており，海外の単なる訳本とは根本的に異なる，日本の医療のための本と言える。

　巻末にはいつでもすぐチェックできるように薬剤などのまとめが書いてあるので，読了後も本書を調べてひもとくのが便利な構成になっている。

　小児の顔面縫合など，子どもを押さえつけるような野蛮な荒行は卒業して，適切な環境で適切な薬剤を適切な量使えるようになると，きっとあなたも自信を持って良医にまた一歩近づけたと言えるんじゃないかしらン？

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