精神療法の実践
治療がうまくいかない要因と対処法

序

　精神療法は“Talking Therapy”と呼ばれる「対話」を通して行われる介入法である．そして，それは対話をしながら目的地を目指して共に歩く旅のようなものである．対話は向かい合う二者間だけでなく，本人の内面でも起こっている．対話方法もさまざまで，言語を用いる場合もあればイメージ，感覚，行動などの非言語による対話もある．対話を通して，臨床家は問題の本質を知り，また介入を行うことになる．
　前著『精神療法の基本─支持から認知行動療法まで』では，精神療法を実施する際の対話の重要性，そしてその対話によって築かれる治療関係とその関係を土台とした介入方法について解説した．介入者が一方的に地図を渡して目的地に印を付け，目標を指さして道筋を解説するだけではなく，一緒に横を歩きながら目的地に向かうことの重要性や方法について解説し，読者からは一定の支持を得ることができたと思う．同時に，もう一歩踏み込んで，臨床現場や医療面談で出会う困難事例への対応についても知りたいという声もあり，続編にあたる本書では困難を伴う症例について取り扱うことになった．一緒に歩いてはいるものの目的地が見当たらない，行く手にはさまざまな障害物が置かれている，さらには意思疎通が取れないなどの困難から目的地に到達できずに迷走してしまう，そんなときに立ち止まって考える題材を提供することができればと願っている．
　面談がうまくいかずに抜き差しならない状態になることは臨床現場には付き物である．それは，前述のように，一緒に目的地に向かって歩く道中にある障害物につまずいて前途が妨げられる状態に似ていると考え，本書では精神療法における障害を「躓き（つまずき）」と呼ぶことにし，そのつまずきを大きく3つのカテゴリーに分けて考えてみることにした．1つめのつまずきは，患者（クライエント）と面談を行ううえで比較的頻繁に起こる状況的な難しさや介入者側の不備などによって生じるつまずきである．通常，このつまずきの場合は障害物を見極め，それを丁寧に取り除いたり，または異なる道筋を辿ったりすることで，少々の道草をしたとしても，結果的には目的地に到着することができる．2つめのつまずきは，患者（クライエント）自身が持ち合わせている特性的な問題から生じる困難である．それは，一緒に歩く相手が持ち合わせている何かが邪魔をして前進できない状態である．あたかも外国語を話す人物と一緒に作業をしているかのような，言葉が通じない，言っていることが理解できないという類のつまずきで，目的地はおろか，何がしたいのかもわからずに困惑するというような状況である．もちろん，先述の状況的なつまずきと重なって出現することもあるが，もう1つ向こう側に根本的な関係作りや意思疎通の難しさが存在していることが想定できる場合である．そうなった原因は，生来の問題であったり，幼少体験に起因したりさまざまであるが，その人物の持つ対人関係において問題点が見えてくることが多い．これら2つに加え，3つめのつまずきとしては身体的な症状，痛み，疲労，不眠などの症状を訴える場合と薬物療法との併用について取り上げることにした．
　本書第1編（対談）の構成であるが，先に述べた3つのつまずきを順に扱い，最後にこれからの精神療法の動向，特に認知行動療法について触れている．図はその構成をまとめたものである．

　2020年8月
　堀越　勝

第1編　対談精神療法の臨床応用
　第1章　イントロダクション
　　　1．新たに見えてきた精神療法の課題
　　　　実際はそんなにうまく進まない
　　　2．精神療法のTPOを考える
　　　　関西弁のCBTマニュアルが必要？／日本の医療で精神療法を行うということ
　第2章　よくあるつまずきとその対応
　　　1．つまずき①：中断・完全に来なくなる
　　　　お金の問題から疾病利得まで，理由はさまざま／
　　　　なんとか会えるように誘いかけてみる／中断がすべて悪いわけではない
　　　2．つまずき②：キャンセル・ちゃんと来られない
　　　　実は葛藤しているケースも多い／遅れてきても面接時間は延ばさない
　　　3．つまずき③：アジェンダ設定がうまくいかない
　　　　着地点を考えたアジェンダ設定／症例の概念化ができているか／
　　　　どの問題に焦点を当てるかを患者に説明する／マニュアルに縛られすぎない
　　　4．つまずき④：アジェンダが逸れてしまう
　　　　質問には方向性があることを自覚する／
　　　　質問の2つの役割─不明点の明確化と話のコントロール
　　　5．つまずき⑤：症例の概念化がうまくできない
　　　6．つまずき⑥：カラムなどのシートをうまく使えない
　　　　何のためにツールを使うのか／「課題ができませんでした」でもいい！／
　　　　状況・感情・思考をどう同定するか／写真のように焦点を絞っていく
　　　7．つまずき⑦：ホームワークをやってこない
　　　　やってこなかった意味を考えてみる／治療者側のスキルの問題も
　　　8．つまずき⑧：行動活性化がうまくいかない
　　　　患者さんの生活を具体的にイメージする／
　　　　週間活動表を書いてきてもらうためのコツ／
　　　　患者さんの実際の生活にも関心を持つ
　　　9．つまずき⑨：話が深まらない
　　　　質問の仕方を工夫する／回数を重ねることで話をしてくれるケースも
　　　10．つまずき⑩：マニュアルに沿って進められない
　　　　暗記するくらい読み込まないとダメ／マニュアルもさほどズレなしと考える
　　　11．つまずき⑪：症状が改善しない
　　　　患者さんへのフィードバックが重要
　　　12．つまずき⑫：その他
　　　　精神科医のトレーニングのあるべき姿／日本の医療で精神療法をするには／
　　　　10分間CBTができるようになるためには／
　　　　依存的な患者，即効性を求める患者にどう対応するか／
　　　　リストカットや過量服薬が止められない患者への対応／
　　　　治療者が身の危険を感じるときへの対応／
　　　　悪くなっているように見えるときの対応／緩解と再発を繰り返す患者への対応
　第3章　精神療法の応用
　　1　発達障害
　　　1．診断と見立て
　　　　発達障害患者の増加／治療者側の諦め感，警戒感も問題
　　　2．診療のスキル（ASD）
　　　　成人のASD患者─スキルを身に付けるリハビリを／ASDとADHDの治療的違い／
　　　　ASD的傾向の認知による問題／スキルの問題に落とす／
　　　　周りを巻き込んで情報をとる／取りつく“島”を探す／
　　　　診断名を無理に共有することなく社会認知スキルをビルドする／
　　　　メタ認知／感情の調整，認知，同定／感覚過敏・知覚過敏にどう対応するか／
　　　　告知の難しさ／環境調整だけでは立ち行かない
　　　3．診療のスキル（ADHD）
　　　　ADHDの特徴／To Doリストなどは診療場面でやる／うっかりミスへの対処法／
　　　　注意訓練／行動先行型治療でまずはスキルアップを
　　　4．現場における問題点
　　　　「診断」の問題／対症療法として薬物療法も／
　　　　注意力の欠如，多動性，衝動性の線引き／過剰介入，早期診断への疑問
　　2　パーソナリティ障害
　　　1．現場におけるパーソナリティ障害
　　　　パーソナリティ障害はなくなったのか？／アクティングアウトをどう考えるか／
　　　　アクティングアウトにどう向き合うか／精神分析とアクティングアウト
　　　2．新たな治療のかたち
　　　　マインドフルネスと3カラム／丁寧に話を聞くことが時短に／
　　　　治療者側のスタンスと感情のコントロール／
　　　　弁証法的行動療法，スキーマ療法の日本での発展性
　第4章　薬物療法のあり方と精神療法
　　　1．現在の精神科薬物療法の問題点
　　　　カクテルのような処方？／なぜ多剤大量処方の問題が起きるのか？／
　　　　薬物療法と精神分析は似ている？／薬物療法によってこじれるケースも／
　　　　たくさん銃を持っているガンマンは強い？／薬を減らすことに対する恐怖心
　　　2．薬物療法と精神療法の二律背反性
　　　　こんな薬物療法は困る！─精神療法の立場から／
　　　　大切なのは治療者が同じ方向を向くこと／
　　　　アドヒアランスを高めるにはどうすればよいか？／
　　　　薬を減らす代わりにできること／理想は10分間医療面接を応用していく
　第5章　行動医学と認知行動療法
　　　1．行動医学の守備範囲
　　　　行動医学発展のワケ／
　　　　広がる行動医学の対象─「苦痛」ではなく「苦悩」にも介入／
　　　　病院へ行くべきかどうか，患者が判断する仕組み／
　　　　生活習慣からダイエットプログラムまで，どう介入するか／
　　　　多職種による介入のメリット
　　　2．個別の疾患への具体的介入
　　　　過敏性腸症候群─パニック障害に似ている？／
　　　　慢性疼痛─幅広い「痛み」への対処／トラウマを取り巻く状況／
　　　　CPTによるトラウマ治療／フラッシュバックへの対応／解離と回避／
　　　　トラウマに対するCPTの応用／転換性障害／
　　　　ジストニア，パーキンソン病など／
　　　　モデルは違えど，あらゆる病気に行動医学的アプローチが可能
　第6章　認知行動療法のこれから
　　　1．精神療法を効果的に行うために
　　　　精神療法の修練／心理職が医療分野で活躍するために
　　　2．スーパービジョンの重要性
　　　　自分の治療を客観的に見ることが大切／精神療法の4つのスキル
　　　3．CBTは今後どうなっていくか
　　　　CBTのこれから／不安型のCBTとうつ型のCBT／
　　　　注目される「マインドフルネス」／マインドフルネスが台頭してきた理由／
　　　　CBTの新しい流れ／ポジティブに目を向ける未来志向型の発想／
　　　　訓練こそがCBTの今後のキーに／大切なのは「臨床でどう役立てるか」

第2編　精神科医による精神療法
　　1　はじめに
　　2　精神療法の副作用とインフォームド・コンセント
　　3　ロジャーズ派の精神療法とインフォームド・コンセント
　　4　問題焦点型精神療法
　　5　精神療法の基底プロセス
　　6　精神療法の二重構造

あとがき
索引