みるトレ リウマチ・膠原病

はじめに

　本書は，リウマチ・膠原病をテーマとし，視診からどのように情報を得るか，その知識と観察すべきポイントを「問題とその解説」という形式により，わかりやすく示したものです．症例呈示による問題とその解説が1ページずつ対になるように編集し，解説を詳しく記載して視診の重要性を強調しました．観察する能力は身体診察における最も重要なスキルだと考えています．

　第1章に視診における基本の知識を，第2章以降に実際の所見を含めた症例呈示からの問題，次のページにその解説を記載しました．この本に記述したのは，リウマチ・膠原病における経験から得た知識ですが，未来を担う若い方々に観察することの奥深さをお伝えできればこれに勝る喜びはありません．

　本書をまとめるきっかけとなった雑誌「medicina」（メディチーナ）での連載を支えていただいた高島優理絵氏，吉永麗蘭氏，今回も的確な助言をいただいた本書籍担当の滝沢英行氏，新たな課題をもたらしてくれる医学生，日々ともに診療にあたってくれる研修医，アドバイスをくれる同僚，そして臨床医学の教師ともいえる「経験」を与えてくれる患者さんに心から感謝しています．最後に，私が可能なかぎり良き臨床医，教師であるために長い間支え，耐えてくれた家族，愛する方たちを忘れません．

　2015年3月
　松村正巳

はじめに
〈イントロダクション〉視診からわかること

第1章　視診でわかる症例
　CASE 01　手の歴史
　CASE 02　硬い腫脹
　CASE 03　指の付け根が痛い
　CASE 04　黄疸？
　CASE 05　指が伸びない
　CASE 06　偏位
　CASE 07　変形
　CASE 08　複数の変形
　CASE 09　亜脱臼
　CASE 10　皮下結節
　CASE 11　指が伸展できない
　CASE 12　足底の痛み
　CASE 13　副作用
　CASE 14　白色の爪
　CASE 15　明瞭なコントラスト
　CASE 16　重篤な病態の証拠
　CASE 17　経過日数
　CASE 18　2本の白線
　CASE 19　緑色の爪
　CASE 20　黒の縦縞
　CASE 21　黒色の爪
　CASE 22　多彩な変化
　CASE 23　炎症による爪の変化
　CASE 24　無数の溝
　CASE 25　多発する腫瘤
　CASE 26　左右差
　CASE 27　鑑別が重要
　CASE 28　紫色の手
　CASE 29　爪の生え際に注意する
　CASE 30　毛細血管の拡張
　CASE 31　合併症に注意する
　CASE 32　指先の短縮

第2章　視診，病歴，身体診察でわかる症例
　CASE 33　指先の形が変わったら
　CASE 34　ギリシャ時代から
　CASE 35　赤い半月
　CASE 36　爪がない
　CASE 37　縦走する溝
　CASE 38　しびれと紫斑
　CASE 39　ふくらはぎの腫れ
　CASE 40　つらい朝
　CASE 41　リウマチかね？
　CASE 42　乾癬と関節
　CASE 43　グローブのような手
　CASE 44　手背の浮腫

第3章　視診，病歴，身体診察，検査でわかる症例
　CASE 45　診断の鍵
　CASE 46　手，腕の腫脹
　CASE 47　多彩な鑑別診断
　CASE 48　下肢の紫斑
　CASE 49　皮疹と筋力低下
　CASE 50　行うべき検査
　CASE 51　表と裏
　CASE 52　4つの鑑別診断
　CASE 53　萎縮
　CASE 54　腰痛
　CASE 55　末梢神経障害の徴候
　CASE 56　全身性エリテマトーデスの関節炎
　CASE 57　診断のヒント
　CASE 58　複数の所見
　CASE 59　外傷？
　CASE 60　指先での鑑別診断


疾患（診断名）・所見目次
索引

※本書は2009年から2012年まで内科臨床誌「medicina」（メディチーナ）に連載した「手を見て気づく内科疾患」および，2012年から2014年まで総合診療誌「JIM」に連載した「みるトレ」で扱った症例に大幅な加筆・編集を行い，一冊の本としてまとめたものです．

爪と指の微細な点状の病変や隆起がまるで3Dのようにみえる
書評者: 徳田　安春 (地域医療機能推進機構（JCHO）本部顧問)
◆これだけの美しい爪と指の病変写真集はかつてない

　好評の『みるトレ』シリーズの1つ，リウマチ・膠原病編。しかし，この領域のアトラス集によくあるSLE（全身性エリテマトーデス）の蝶形紅斑などの写真集がまた出た，ということではない。この本は『リウマチ・膠原病の指と爪』というタイトルにしてもよいくらい，これでもかこれでもかというほど爪と指の所見が出てくる。しかも超高画質で高倍率。これだけの美しい爪と指の病変写真集はかつてなかった。微細な点状の病変や隆起がまるで3Dのようにみえる。

　コモンな爪や指の所見でも，これまで教科書であまり取り上げられてこなかったものも多く含まれている。試しにクイズを。下記の所見について述べよ。

　1．半々爪 Half-and-half nail（Lindsay' nail）
　2．ボー線（溝） Beau's lines
　3．ミーズ線 Mees' line
　4．ミュルケ線 Muehrcke's lines
　5．爪甲色素線条 Longitudinal melanonychia
　6．爪甲鉤彎症 Onychogryphosis
　7．赤い爪半月
　8．爪消失
　9．溝渠状中央爪異栄養症 Dystrophia unguium mediana canaliformis
　10．Reil線

　上記のうち，半分以上知っているという医師は爪専門家であろう。これらの所見はしかし，入院患者や外来患者でコモンに認められるものであり，現場の指導医ならベッドサイドティーチングで担当研修医から聞かれる可能性がある。「先生！　この患者さんの爪を診てください」と言われて，スパッと答えることができるためには，本書を読むほかはないであろう。あるいは，研修医や医学生がすでにこの本を読んでいたとしたら……。

◆まず手を診察せよ

　膠原病ではとかく疾患特異抗体が話題になり検査に走る傾向があるなかで，手をまず診察して身体所見を大事にする本書の趣旨に賛同する。Charcot-Marie-Tooth病での下腿の逆シャンペンボトル様変化や凹足なども含まれており，総合診療の場面でも役に立つ。牧師の祝福の手（Hand of benediction）・ジャクー関節症（Jaccoud's arthropathy）などの「視診ですぐにわかる診断」は，プライマリケア領域では必須の知識であろう。

　本書にはオスラー先生が登場し，観察能力が臨床で最も重要なスキルである，と説く。ケースの解説には，ローレンス・M・ティアニーJr先生のパールがちりばめられており，明日からの診療に即役立つ工夫が施されている。コラムでは，ルノアールなどの芸術家も取り上げられ，臨床医学とアートの類似性が理解できる。

　スマホがかなり普及したため，ゲーム中毒や睡眠障害などの合併症が問題となるなか，本書が示唆した良い面もある。現場の臨床医もみな自分版「みるトレ」コレクションを作ることができるだろうということ。

　さて，スマホを白衣のポケットに，そして本書を脇に抱えて，ベッドサイドへ行こう！