【FAQ】

患者や医療者のFAQ（Frequently Asked Questions；頻繁に尋ねられる質問）に，その領域のエキスパートが答えます。

今回のテーマ
知っておきたい処置時の鎮静・鎮痛の新知見

【今回の回答者】乗井 達守（米ニューメキシコ大学医学部救急部Assistant Professor）

　不整脈に対し電気刺激を与えて行うカルディオバージョン，歯科治療や消化器内視鏡など，世の中には痛みや不快感を伴う処置が山のようにあります。そのような処置をする際，円滑に処置を行えるよう鎮静薬や鎮痛薬を用いることを処置時の鎮静・鎮痛（Procedural Sedation and Analgesia；PSA）と呼びます。

　本紙3043号（2013年9月16日）でもPSAを紹介しましたが，その後さらに世界中で多くの研究が行われ，重要なガイドラインの改訂が複数ありました。そのため本稿では，PSAを安全かつ効果的に行うための知識のおさらいと，近年の新しい知見を紹介します。

■FAQ1

　患者さんが「嫌だな」と感じる処置の際に，意識のレベルを落として処置をしやすくすることをPSAと呼びます。一見，PSAの適応はカルディオバージョンのような強い痛みを伴う処置をイメージする方も多いかもしれません。しかし，それ以外にも適応範囲は広く，小児に対するMRI検査なども一般的な適応です。

　実は，PSAと手術室で行う全身麻酔の間に本質的な違いはなく，これらの差は鎮静の深さだけと言っても過言ではありません。一般的に，少しボンヤリしつつも，呼び掛ければ正常に反応し，呼吸や循環に影響を与えないレベルを浅い鎮静と呼び，その対極として疼痛刺激にも全く反応がない状態が全身麻酔と呼ばれているのです（表）^{1, 2）}。こうした鎮静の深さはPSAの適応によって求められるレベルが異なり，消化器内視鏡や脱臼整復などでは中等度鎮静を行うことが多いです。一方で，小児患者や痛みを伴う処置によく使用されるケタミンは，この鎮静深度の分類がうまく当てはまりません。そこで，解離性鎮静（dissociative sedation）というカテゴリーを使います。

表　よく用いられる鎮静深度の定義（文献1，2をもとに筆者作成）（クリックで拡大）

　表のように，鎮静深度は「連続」しているというのがポイントで，鎮静薬の投与量が多過ぎたり，患者さんの鎮静薬に対する感受性が高かったりすると，中等度鎮静から深い鎮静へ，そして下手をすれば全身麻酔のレベルまで簡単に移行します。救急外来の処置室や内視鏡室で全身麻酔をしたいですか？　できれば避けたいですよね。やはり鎮静薬の量には十分気を付ける必要があります。しかし，そうは言っても鎮静が想定より深くなることは頻繁にあります。そのリスクを軽減するためにも，全身麻酔の実施時と同じような処置前の評価やモニタリングが必要となります。この辺りも前回の記事にて紹介をしていますので，ぜひご覧ください。

Answer…痛みや不快感を伴う処置の際に，意識のレベルを落として処置を実施しやすくすることをPSAと言います。PSAは鎮静の深さ以外には全身麻酔と本質的な違いはありません。そのため，全身麻酔と同様の処置前評価とモニタリングが必要になります。鎮静深度の表は，PSAをする上では欠かせないものですので，ぜひ覚えておいてください。

■FAQ2

　プロポフォールには，卵に含まれるレシチンと呼ばれる油成分や，ダイズ油が使われ，添付文章などにも「本薬または本薬の成分に対し過敏症の既往歴のある患者」には禁忌と書いてあります。そのため，卵や大豆アレルギーがある方には，プロポフォールは禁忌だと思われてきました。ところが，大豆や卵にアレルギーがある人の大多数は，油成分に対するアレルギーではなく，含まれるタンパク質に対してアレルギーがあることがわかってきました^3）。つまり，あくまでもプロポフォールに使用されるのは大豆や卵の油成分なので，理論上はアレルギー反応が出ないということです。

　こうした見解は以前から認知されていましたが，そうは言っても使用がためらわれる場面はよくありました。もちろん，他に適切な鎮静薬がある場合は問題ないものの，プロポフォールが必要なときに使用が躊躇されるのは困ります。そのため，この適正使用の問題には昔から多くの専門家が取り組んできました。

　ですが，「大豆や卵に対するアレルギー」と「プロポフォールへのアレルギー」には関係がないことを証明するのはなかなかの難題です。幸いにも，この10年でいくつもの観察研究が行われました。例えば，大豆や卵にアレルギー歴のある患者に対して，プロポフォールが（たまたま）使用された症例を調べた研究^4）や，プロポフォールに対してアレルギー歴がある患者の中で，どれぐらいの人が実際に大豆や卵に対してのIgE抗体を持つかを調べる研究も行われました^5）。このような研究結果を受け，最近のガイドラインでは，プロポフォールは大豆や卵に対するアレルギー歴がある患者にも使用できることをあえて強調する記載も見られます^3）。

Answer…卵や大豆に対するアレルギー歴自体は，プロポフォールにおける禁忌ではありません。

■FAQ3

　医療者が何かしようと思った時に，それで得られる利益とリスクを天びんに掛けるのは当然のことかと思います。では，PSAによる誤嚥のリスクはどれぐらいあるのか？　多くの大規模な研究で，PSAによる臨床上意味のある誤嚥のリスク，例えば誤嚥性肺炎例や死亡例はかなり少ないことがわかってきました。小児でも同様の結果が出ており，誤嚥の発生率は0.0072％（10件/13万9142症例）との研究があります^6）。そもそも絶飲食であろうがなかろうが，誤嚥のリスクは変わらないということが大規模なコホート研究で示されています^{6, 7）}。

　PSAにおける絶飲食の扱いは，誤嚥の理論上のリスクであるため，基本的に全身麻酔と同様でした。具体的には，成人であれば，食事後最低6時間は待つことが推奨されていました。待機的な処置，例えばスクリーニングのための上部消化管内視鏡などの場合は，この推奨の通りで構わないでしょう。しかし，緊急度の高い処置（緊急の血管造影，骨折の整復など）が「絶飲食の未実施」との理由で実施できず，生命を失うリスクが高まったり，四肢の機能不全が残ったりするのであれば本末転倒です。

　そこで，緊急度の高い処置が必要な際は，絶飲食でなかったとしてもPSAを行って構わないというのがコンセンサスです^1）。ただし，嘔吐/誤嚥のリスクが高いことが知られている肥満患者や，上部消化管内視鏡のためにPSAを行う際は鎮静の深度を浅めにする，逆に手術室で気管挿管，全身麻酔下で行うなどの対処は必要です。もちろん，このような患者は誤嚥の問題だけでなく，鎮静を含めた治療全体のリスクがそもそも高いことを忘れてはいけません。また繰り返しになりますが，待機的な処置では，万全を期して施行前は絶飲食にするというのもリーズナブルな対処です。

Answer…PSAにおける誤嚥のリスクは極めて低いため，PSAを緊急的に行うメリットが誤嚥のリスクを上回れば，絶飲食でなくてもPSAを行っても構いません。

■もう一言

　PSAの研究は日進月歩で，ガイドラインも頻繁に更新されています。日本からも多くの研究結果が出ています。そうした結果を臨床に取り入れ，より安全で効果的なPSAを行うことが重要です。

参考文献
1）Ann Emerg Med．2019［PMID：31029297］
2）Anesthesiology．2018［PMID：29334501］
3）Ann Emerg Med．2019［PMID：30732981］
4）Anesth Analg．2011［PMID：21467558］
5）Br J Anaesth．2016［PMID：26675952］
6）Anesthesiology．2016［PMID：26551974］
7）JAMA Pediatr．2018［PMID：29800944］

のりい・たつや氏
2007年佐賀大卒。健和会大手町病院で初期研修，在沖縄海軍病院でインターンシップ。その後，ニューメキシコ大病院にて救急研修，チーフレジデントを経て14年よりニューメキシコ大医学部指導医。American College of Emergency Physicians評議員およびニューメキシコ州支部代表。セデーション研究会代表幹事。編著書に『処置時の鎮静・鎮痛ガイド』（医学書院）。