【座談会】 がん患者の安心を紡ぐ二人主治医制

川越 正平氏（あおぞら診療所理事長・院長）＝司会 西 智弘氏（川崎市立井田病院　かわさき総合ケアセンター医長） 廣橋 猛氏（永寿総合病院がん診療支援・緩和ケアセンター長）

　がん診療で対応すべき分野は多岐にわたる。治療から副作用対策，その後の生活や仕事，家族や地域との関係まで幅広い。がん治療を司る腫瘍内科医（治療医）と，生活の視点や家族・地域といった文脈を踏まえサポートする緩和ケア医。この2人の医師が連携する「二人主治医制」によって，化学療法を施行する早い時期からがん患者にかかわれば，切れ目ない支援で患者に安心をもたらすのではないか。

　二人主治医制の意義と必要性を提言する川越氏，腫瘍内科医・緩和ケア医・在宅医の三役を担う西氏，病院と在宅の二刀流で緩和ケアを行う廣橋氏の3人が，それぞれの多彩な取り組みと経験を踏まえながら，二人主治医制における役割分担の在り方や，医師・患者双方のメリットについて議論した。

二人の医師が信頼し合い連携

川越　初めに，先生方はがん診療の現場でどのような医師として活躍しているのか，お聞かせください。

西　私は，腫瘍内科と緩和ケア，さらに在宅までトータルにがん患者を診ています。

川越　一人三役とは珍しいですね。腫瘍内科医，緩和ケア医，在宅医としての比率はどのくらいですか。

西　5：4：1でしょうか。そのうち緩和ケアは9割が外来です。当院は早期からの緩和ケア外来を設置しており，他院で抗がん剤治療を受けている患者さんも並行して診ています。最終的には緩和ケア病棟や在宅診療において，最期まで患者さんの療養を支えます。

川越　廣橋先生はいかがですか。

廣橋　私は，緩和ケア医として病棟・外来の緩和ケアチームで診療に携わっています。当院の立地する東京都台東区は，近隣に多くの大学病院やがんの専門病院があります。治療を受けた後のフォローアップや，将来的に緩和ケア病棟に入りたいと紹介されてきた方を外来で診ています。通院が難しくなり，在宅で療養を続けたいという場合は訪問診療に移行する段取りを整え，私も往診医として継続して診療します。病院と在宅の言わば“二刀流”で緩和ケアを実践しています。

川越　西先生，廣橋先生は他院の治療医の先生方とも連携した二人主治医制で診療に当たっており，さらにはご自身も一人二役，あるいは三役をこなしながら“二人目の主治医”の役割を担っていることがわかりました。

　がん医療の進歩に伴い5年相対生存率は現在60％を超えています。全経過を一人の医師だけで完結することは極めて難しくなっており，複数の病院，複数の医師がかかわるのが一般的になりつつあります。治療から療養に移行する過程で「分断」を生じさせず，患者のニーズに応じて切れ目なく医療を提供することは，今や必然的な流れではないでしょうか（図）。

図　治療から緩和ケアまで，切れ目なくがん患者に伴走する二人主治医制のイメージ（クリックで拡大）

西　その通りだと思います。がん診療の形には，①腫瘍内科医が一人で診療する，②腫瘍内科医が困ったら他科にコンサルトする，③腫瘍内科医と緩和ケア医が協働する，の3つのモデルが想定されます。腫瘍内科医が患者の疼痛や精神的・社会的問題をツギハギに対処できたとしても，がん診療全体をカバーすることまでは困難です。効率やコストの面からも，まずは「腫瘍内科医＋緩和ケア医」で診るのが，がん診療の一つの形になると思います。

川越　もう一人の医師を信頼して連携し，双方の仕事の内容を理解しながら連動していく。在宅診療の傍ら緩和ケアにかかわる私もそんな体制が広まればいいなと思い，「二人主治医制」の言葉を用いて連携の形を提起しています。先生方の実践から，二人主治医制の可能性について考えていきたいと思います。

治療医に「見捨てられた」と患者が思わないために

川越　まず，先生方自身の働き方を顧みて，医師が一人でがん患者を診ることにどのような困難が生じるか，お話しください。

西　腫瘍内科医として抗がん剤治療を行っていると，患者さんに対しEnd-of-life discussionやその先の療養について話す時間を十分に作ることが難しいと感じます。意識はしていても，治療を念頭にした診察ではどうしても後回しになってしまう。気が付いたときには病状が悪化し，「本当はこういう話もしておきたかった……」ということが起きかねません。腫瘍内科医が一人でEnd-of-life discussionや病状理解の確認を全て行い，さらに悪いニュースまで伝えるのは大きなストレスを伴います。

廣橋　緩和ケア医も似たような状況があります。患者さんの「もっと抗がん剤治療をやりたい」との求めに対し，「あなたは緩和ケアに専念したほうがいい」とはなかなか言えません。「治療の継続が，逆に体力を落とし寿命を縮めることにもなる」といった説明はするのですが，それを一人で背負うのはやはりつらい作業です。

川越　治療医が外来で面談に割ける時間はどのくらいですか。例えば15分くらいでしょうか。

西　そうですね。それに比してがん診療で対応すべき分野は抗がん剤治療の他，疼痛や呼吸症状の緩和，サバイバーシップとしての人生の送り方，お金の問題など広範にわたります。

川越　到底一人の医師で対応できる問題ではないわけですね。

西　はい。終末期に向かう療養の流れの中で，患者さんと話す医師や他職種がもう一人いるだけで，負担は大きく減ると思いますし，腫瘍内科医も抗がん剤治療に専念できます。

廣橋　もう一人医師がいて，分担しつつサポートし合えると本当に心強いですよね。

川越　医師から見た二人主治医制のメリットが明らかになってきました。逆に，患者さんから見たメリットはどこにあると考えますか。

廣橋　一番は，患者さんが治療医に「見捨てられた」と思わずに済むことです。治療の終了と同時に治療医との関係が途切れ，それから次の医師を探すとなるとどうしても「見捨てられた」と感じてしまいます。病院を転々としてきた患者さんの中には，「見捨てられて来ました」と話す方が少なくありません。それに対し二人主治医制で診てもらっていた患者さんは，治療に区切りをつける際も，次の主治医がいる安心感からその時期を納得して決められていると感じます。自分で決断できたからこそ「見捨てられた」と思わずに次のステージに進むことができる。患者さんにとって，大きなメリットです。

西　治療のさまざまな段階において，医師と患者の間にどのような課題があるか。これを二人の主治医が理解することで，双方に足りないピースを介入し埋めていくことができます。それが，結果的に患者さんのQOLの向上につながっていくのでしょうね。

治療開始早期からもう一人の医師がかかわる

川越　治療の過程での分断を避ける意味で，二人主治医制は有効でしょう。しかし，医師と患者の間に二人主治医制に対する認識のギャップがあっては，たとえシステムが良くても結果的に不幸なことになりかねません。二人主治医制を取る上で，それぞれの医師の「守備範囲」を知ってもらうことは不可欠だと思いますが，いかがですか。

西　腫瘍内科にかかっている患者さんの中には「この先生が最期まで自分を診てくれる」と思っている方がいます。緩和ケア医に紹介されても「この先生は，一体自分のどこを診てくれるんだろう？」と役割の違いを理解できていない場合も多い。

川越　「もう一人の先生の所へ行きなさい」と言われ，よくわからずに来たという感じなのでしょう。どのような手順で説明すれば良いですか。

西　治療医は患者さんに対し，治療開始時から将来の療養の見通しまでを示し，緩和ケア医が二人目の主治医として新たな価値を提供すると説明すべきです。曖昧なまま治療をスタートしてしまうと，患者さんに困りごとが生じたとき，「どちらの先生に相談したらいいの？」となってしまうからです。

川越　廣橋先生も同じような経験がありますか？

廣橋　「なんでこの病院に来なきゃいけないんだ」と言われたことはほとんどありません。おそらく紹介元の病院の先生方が，あらかじめしっかり説明していたのでしょう。西先生のおっしゃるとおり，治療開始時からの説明は重要なポイントです。都内の大規模病院は，「がん治療後の入院は難しい」「治療後について早めに相談しておくこと」とハッキリ説明する傾向があるため，患者さんも将来に備え，早めに二人目の主治医にかかっておこうという意識が強くなっていると思います。

患者のよろず相談から信頼関係構築を

川越　二人主治医制で求められる医師の役割とは具体的に何でしょうか。特に，治療を始めたばかりの患者さんに対し，二人目の主治医がどうふるまい，どのような役割を担うべきかについてはもう少し議論が必要だと思います。廣橋先生の経験から，意識されていることはありますか。

廣橋　まずは患者さんに，よろず相談の相手なんだと認めてもらうことです。治療中の患者さんが自分の所に相談に来たら，その意味を探り深く掘り下げて聞くよう心掛けています。

川越　どんな相談内容が多いですか。

廣橋　「治療がつらい。だけど，治療医の先生には“つらい”“やめたい”とは言えないんだ」ということです。他にも新たな治療法の検討，栄養や運動，精神的な問題，さらには代替医療の質問も多いですね。緩和ケア医として第三者の立場から，現状の治療の意味や有害事象との兼ね合いなどをお伝えし，患者さんの今の思いを整理してあげる。そうして患者さんの不安を払拭し，安心して治療方針を選択してもらえるよう努めています。

川越　確かに，治療医の先生には相談しにくい内容もありますね。医師の役割がよりハッキリと共有されていれば，患者さんも二人の主治医にかかる意義がよくわかると思います。

西　がん患者さんに対しては，「がんを制御するための治療」と「生活の質をできるだけ高く保つための包括的な支援」の大きく2つの要素が必要であることを治療の始まる段階から説明し，そのためにもう一人の医師を立てたほうが患者さんにとってメリットが大きいということを誤解のないようにお伝えできると良いと思います。積極的治療の後にバトンタッチする医師の役割を紹介できれば，治療医も治療開始時点から廣橋先生のような医師と連携しやすくなります。

廣橋　治療医とお別れする段階になっても，そこまでに築かれた信頼関係をもとに，今度は緩和ケア医である自分が中心的役割を果たす方向へと移行できます。患者さんも，ある時期から二人目の主治医が担うウエイトが大きくなるんだと認識できるはずです。

川越　早期からの緩和ケアが推進される中，二人主治医制でも早い段階から見通しをお伝えすることが大切になるわけですね。「抗がん剤治療を行いながらも，生活の質をできるだけ長く高く保つために，よろず相談に乗る医師がもう一人いたほうがいい。その人を，“副主治医”と呼びましょう」と。その二人目の医師には，最初は3か月～半年に1回の頻度で通院し，世間話から始まってかまわない。一見，無駄に思える時間を共有することが，その先のEnd-of-life discussionの素地になっていくのでしょう。

■多様な形の二人主治医制が，がん診療の姿を変えていく

川越　がん診療は専門性が高く，なおかつ患者の生活までをも考えなければならない分野です。だからこそ，一連の過程を切り分け，穴を埋める形でもう一人別の医師がかかわる意義があることを，先生方との議論から再確認しました。

西　二人目の主治医がかかわる体制がもっと浸透すれば，緩和ケア医だけでなく，在宅医や地域のかかりつけ医と連携してもいいかもしれません。

川越　そうですね。開業されているかかりつけ医の先生方の多くは医師キャリアの中で病院勤務の経験があり，専門科に特化して診療していた時代もあります。すると，二人目の主治医の候補者になり得ますよね。消化器や呼吸器，泌尿器などを専門とする先生が好例です。地域の特性や医師のスキルによって補える部分があれば，かかりつけ医もその患者さんを最期まで診ることができるでしょう。

　二人主治医制は，「治療医と緩和ケア医」に限らず，「治療医と在宅医」「緩和ケア医と在宅医」など，さまざまな組み合わせがあっていいと思うのです。患者さんのニーズに切れ目なく対応し，安心して療養を継続できることが一番の目的になるわけですから。

西　今の日本の医療連携は，doctor to doctorの流れが一般的なので，まずは治療医と緩和ケア医との間でやりとりをしていくのがスムーズだと思います。しかしいずれは，看護師などが中心となって相談を受ける役割を担ってもいいかもしれません。

廣橋　緩和ケアを介した先に，病院の看護師やソーシャルワーカー，地域の訪問看護師といった多職種が協働していけば，二人主治医制はもっと厚みのある仕組みになると思います。

川越　ありがとうございます。本日の議論を通じ，二人主治医制のイメージがだいぶ固まってきたように思います。二人目の主治医が担う主な役割は，地域や病院ごとの機能に応じ，今そこにあるリソースを患者さんに合わせてカスタマイズすること。それは，例えば多職種の協働を司ることや，多機関が連携する機能を差配することではないでしょうか。こうした認識を前提に二人主治医制による分担と補完を考えていけば，未来のがん診療の景色は大きく変わってくるはずです。

（了）

かわごえ・しょうへい氏
1991年東医歯大医学部卒。虎の門病院内科レジデント，同院血液内科医員を経て，99年に医師3人のグループ診療の形態で，在宅医療を中心に行う診療所を千葉県松戸市に開設。2004年より現職。同診療所では，医学生や研修医を受け入れ，地域医療に貢献する教育クリニックとしても機能。常勤医師は，密に連携している市立病院の緩和ケア病棟に交代で週に一日勤務することで，療養場所にかかわらず継続的な緩和ケアを提供できる体制づくりを志向している。2018年4月29～30日開催の第20回日本在宅医学会では大会長を務める。

にし・ともひろ氏
2005年北大医学部卒。家庭医療を志し，室蘭日鋼記念病院で初期研修を開始。その後，在宅医療と緩和ケアの両方を学べる川崎市立井田病院で総合内科/緩和ケア研修。09年より栃木県立がんセンターで腫瘍内科研修，抗がん剤治療を受ける患者さんの思いを学ぶ。17年より現職。現在，緩和ケアチームの業務を中心に，腫瘍内科，在宅医療にもかかわる。日本臨床腫瘍学会がん薬物療法専門医，日本緩和医療学会教育研修委員会医学生セミナーWPG員。『緩和ケアレジデントマニュアル』（医学書院）を編集。

ひろはし・たけし氏
2005年東海大医学部卒。三井記念病院内科などで研修後，緩和ケア医を志し，09年亀田総合病院疼痛・緩和ケア科，11年三井記念病院緩和ケア科に勤務。14年2月から現職。病院でも在宅でも切れ目なく緩和ケアを提供することを信条に，東京下町で病棟，在宅と2つの場の緩和医療を実践している。「二刀流の緩和ケア医 廣橋猛オフィシャルサイト」では，がん医療や終末期医療，在宅ケアの現状や問題点をつづる。