【座談会】

粟田 主一氏（東京都健康長寿医療センター研究所　自立促進と介護予防研究チーム　研究部長）＝司会
河村 雅明氏（河村内科院長／東京都北区医師会副会長）
滝脇 憲氏（NPO法人自立支援センター　ふるさとの会常務理事）
武地 一氏（京都大学医学部附属病院　神経内科講師）

　「認知症の人の意思が尊重され，できる限り住み慣れた地域のよい環境で自分らしく暮らし続けることができる社会の実現を目指す」――。本年1月末，厚労省が示した国の認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）では，認知症者に対する施策の基本方針がそのように位置付けられた。団塊の世代がいっせいに後期高齢者となる2025年，認知症者は約700万人にも達するという。今，地域において，医療・介護などの各種サービスやサポートの統合ケアの仕組みを作り出すことが喫緊の課題となっている。

　すでに国内では先駆的な試みも見られる。そうした地域ではどのような背景をもとに仕組みづくりが進んだのだろうか。本座談会では，認知症総合支援体制構築に関する政策研究を進めてきた粟田氏を司会に，東京都北区で「高齢者あんしんセンターサポート医」事業の創設に携わった河村氏，新しい形で住まいの確保と生活支援を提案するNPO法人自立支援センターふるさとの会の滝脇氏，京都認知症総合対策推進計画「京都式オレンジプラン」策定主要メンバーである武地氏を招き，3地域で実践される“地域発”の統合ケアを探る。

粟田　認知症の人と家族が，住み慣れた地域のよい環境で自分らしく暮らすことのできる社会を作っていくためには，認知症の人が暮らせる住まいと権利擁護の諸制度の整備を前提に，認知症に対応できる医療・介護サービスや，地域のサポートを統合的に提供できる地域連携体制の構築が必要です。認知症の人の暮らしを支える地域包括ケアシステムの確立が求められている，そう言い換えることもできるでしょう。こうした社会を作っていくためには，各地域で，地域にある社会資源の実情に応じ，地域が一体となって最適な地域連携体制を模索していかねばなりません。

　本日は，各地で“地域発”の活動の一翼を担うお三方に集まっていただきました。アプローチこそ大きく異なるものの，行政主導ではなく，地域に住む人々のニーズを基にして動き出し，ボトムアップ型に行政をも動かしたという点で共通しています。その活動と背景について伺い，底流にあるものを探っていこうと考えています。

地域包括支援センターと医師が協働

粟田　初めに東京都北区の「高齢者あんしんセンターサポート医」事業について，河村先生にご紹介いただきましょう。

河村　人口33万人が住む北区は，高齢化率25％で，その半分は後期高齢者に当たるという，東京都23区内でも後期高齢者の割合が高い区です。赤羽台団地と桐ケ丘団地といった団地群の存在に象徴されるように，高度経済成長期のころに地方から移り住んだ方が多い町で，高齢化が進んでいます。地縁・血縁が薄く，夫婦のどちらかに先立たれて孤立している人も多く，中には認知症を見過ごされているケースも少なくありません。

　以前より，こうした実態を地域包括支援センター職員から聞いてはいたものの，直接関与するための方法がありませんでした。しかし，11年に私自身が「認知症サポート医」研修を修了し，地域に資する活用方法を求めていたこともあり，認知症高齢者に対する支援体制づくりを，北区に設置された「長生きするなら北区が一番」専門研究会で提案しました。

粟田　それが「高齢者あんしんセンターサポート医」事業の原案になるものだったわけですね。

河村　ええ。地域の医師会所属医師として参加した私と，研究会の区外の学識研究者や北区職員などのメンバーでの議論を経て，一人暮らしの高齢者が医療や介護サービスにつながっていない状況の改善や，医療依存度の高い高齢者の退院支援の充実を図ろうというコンセンサスが得られた。それで12年に北区独自の制度として，認知症サポート医かつ在宅診療を行う医師を，北区の「非常勤職員」として基幹の地域包括支援センターに配置するという体制が整えられました。

　これまでは，地域で認知症の疑いがあり，かつ医療・介護支援が必要な方をセンターの職員が把握しても，医師への受診が遅れ，早期からの支援が行き届きませんでした。しかし，本事業が開始されたことで，職員が医師に対し，地域の高齢者に関する医療相談や，当該の方への同行訪問を依頼でき，スムーズに適切な支援を届けることが可能になりました（図1）。

図1　東京都北区の「高齢者あんしんセンターサポート医」事業のイメージ（クリックで拡大）

＊北区では，地域包括支援センターを「高齢者あんしんセンター」と呼称している。

粟田　類似した取り組み自体はあるかもしれませんが，こうした取り組みを行政の事業として組み込んでいる例は珍しいと思います。

河村　行政による制度化は，当初から必要と考えていましたね。その上で，認知症サポート医を地域包括支援センターの非常勤職員とし，学校医と同程度の報酬をつける点も強く要請したことでした。というのも，制度化するからこそ取り組みを持続可能性のあるものにしますし，報酬をつけることで担当者に責任感を生じさせます。また，サポート医が「北区職員」を名乗れることも重要で，住民の生活領域への介入が格段に行いやすくなり，活動していく上でもメリットになりました。

認知症は診察室での実感よりはるかに多かった

河村　実際にサポート医として同行訪問するようになって感じるのは，介護保険認定申請のための主治医意見書や，介護保険利用に際しての契約や施設入退所手続き，財産管理などを行うための成年後見制度審判請求に求められる診断書・鑑定書の作成を，“すぐさま必要とする”という患者さんが地域内にいかに多いかということです。自分が想定していた以上に地域に潜在する認知症の方は多く，驚いたほどでした。ただ，それは同時に，本事業の必要性を示す結果であり，本事業が地域の認知症ケアの質向上に資すると実感することにもつながりましたね。

　事業には副次的な効果もあって，行政と地域の医療・介護関連職種の関係性を深めることにもつながったと思います。立ち上げ・運営での連携をきっかけに，現在では地域での多職種連携の勉強会も開催されるようになりました。行政と医療・介護の現場との良好な情報共有・連携に，一定の役割を果たしたのではないかと考えています。

粟田　このスタイルの事業は他地域においても導入をイメージしやすいと思うのですが，もし他地域が北区の取り組みをまねるとしたら，何が大事になると思われますか。

河村　この事業を担う地域の医師にどれほどの「志」があるか，それが仕組みに落としこむ上では問われる部分なのだと思います。医師たちの間では認知症への関心が高いとは言いづらいのが現状です。また，事業開始に当たっても，労力は掛かりますし，自分の医療機関に対する経済的なメリットは必ずしも大きいわけではありませんから。

　しかし，今後，高齢化が進んでいく中では，診察室に通うことのできる患者さんそのものが減ってくると予想されます。これは認知症が見過ごされてしまい，医療・介護にアクセスできない方が増える恐れがあるとも換言できる。こうした事態を防ぐためにも，診察室だけでなく，地域で認知症に対するケアを充実させる意義を医師たちも共有する必要があります。

置き去りにされてきた低所得・単身の認知症高齢者

粟田　経済的困窮・単身の認知症高齢者の孤立化は社会的な問題になっており，彼らへ適切な支援を届ける体制が今，求められています。そうした方々に対し，生活基盤となる住まいを確保し，身の回りの世話を行うという支援を行っているのが，NPO法人自立支援センターふるさとの会です。

滝脇　ふるさとの会は，もともとは東京都台東区・荒川区にまたがる山谷地域で，生活が困難な単身困窮者を支援する団体として発足した会です。路上生活者への支援が事業の中心でした。

　しかし，認知症がわれわれの活動を進める上でも無関係ではなくなってきました。というのも，現在，都内台東区・墨田区・荒川区・豊島区・新宿区で，地域生活支援センター，無料低額宿泊所，自立援助ホーム，都市型軽費老人ホームなど33か所の事業所を展開し，支援対象者は約1200人を数えますが，実にその7割近くが高齢者で，介護が必要な認知症高齢者も数多くいるのです。

粟田　単身の認知症高齢者に「低所得」という条件が加わると，これまでは彼らを受け入れることのできる公的サービスが“なかった”，そう言っても過言ではありません。サービス付き高齢者向け住宅の展開こそ各地で見られていますが，そこに入ることのできない低所得者層向けの住まいや生活の問題は置き去りになってきました。

　その問題を世に知らしめたのが，09年，群馬県にあった「静養ホームたまゆら」という高齢者入居施設の火災事故でしょう。都内に住んでいた身寄りのない高齢の生活保護受給者が，行政の紹介によって群馬県の施設に入所していた事実も明らかとなったことで，既存の制度には「都市部において住宅確保が困難な低所得高齢者」の受け皿がないという問題を顕在化させました。

　その極めて難しい課題に応答する取り組みとして，私はふるさとの会の活動に注目しているんです。

滝脇　公的なサービスの対象から漏れた方々は，無届けで運営する施設や，「貧困ビジネス」と称されるようなサービスに頼るしかなかった。むしろ，それらだけが受け皿を担ってきたという現実すらあるわけですよね。

　しかし，ケア付きの施設に入れればいいというわけではない。その地域に根付いた，総合的な暮らしの環境づくりこそが支援の上では大事なポイントなのです。そこでふるさとの会では，地域の空き家を活用しながら，生活保護費の基準内で在宅生活を支え，そして暮らし方の支援まで行う取り組みを展開しています。

住まいの確保と，住まい方の支援を届ける

滝脇　最近，都市部ではアパート・マンションをはじめ，空き家が増加しているんです。しかし，お金のない単身の高齢者，しかも認知症まで抱える人となると，希望しても家主・不動産事業者側がなかなか貸してくれません。入居させることで家賃滞納や近隣住民とのトラブル，孤独死だって生じかねない，皆さん，そう考えるからです。

　ただ家主・不動産事業者側も空き家の状態が続けば，家賃収入がなく，住宅管理に困るし，空き家を放置することで治安上の心配もあります。つまり，「家を借りたいけど，借りられない人」「貸せる家はあるけど，事情があって貸さない人」というアンマッチの構造が地域には存在しているわけです。

　ふるさとの会はその状況に着目し，住まいを提供していただければ，当会の関連会社を通じて家賃の債務保証をし，また，職員が常駐・巡回することで近隣住民とのトラブル対応などを行う。そして，安否確認・サービス利用の手助けの他，支援を受ける人同士がかかわり合う居場所や，地域住民とのかかわりを生む機会も提供するという取り組みを考案し，開始しています（図2）。住まいの確保と，言わば「地域での住まい方」の支援も一体的に提供するということです。

図2　ふるさとの会による住まいの確保と，住まい方の支援のイメージ

高齢者住宅財団『低所得・低資産高齢者の住まいと生活支援のあり方に関する調査研究』報告書（2014）18ページ，図「事業に取り組む主体の関係性」を一部改編して掲載

　一連の仕組みは住居を求める側，家主・不動産事業者側の双方にメリットをもたらすとの理解を得て，現在，私たちはもともと空き家だったところを職員が常駐する宿泊所に変えるなどして，認知症や障害で介護や介助が必要な方々約300人を支援しています。なお，この取り組みは必要な費用も限られ，寄付と入居者の生活保護費の一部，入居者への対人的な対応などの管理にかかわる費用を家主・不動産事業者側に一部負担してもらうことで，運営資金を賄うことができています。

河村　低所得で単身の認知症高齢者を在宅で支えるのは，正直，厳しさも感じていた部分でした。地価の高い都市部では介護施設の増設も難しいことを考えると，こうした取り組みは一つの解決策になり得ますね。

武地　医療・介護・福祉の財源に限界が見えている中，新たな公費の支出を求めないという点にも驚きます。費用も資源も新たなものを足すのではなく，既存のものを工夫し，捻出しているのはすごい。

　ただ，いわゆる貧困ビジネスとの違いをどのように見ればよいかという疑問も湧きました。「生活保護費などが原資となって，住む場所を整える」点は一緒のように思えますが，貧困ビジネスとの線引きに明確な区分はあるのですか。

滝脇　収支構造だけ見れば，人件費のかけ方に大きな違いはあるものの，相対的な違いにすぎないのかもしれません。その点，われわれは資金の透明化を図り，事業内容の公開や，有識者による第三者委員会の設置，地域住民と運営委員会を開催するなど，「支援提供者－利用者」関係で仕組みを構築するのではなく，外部に開かれた形で活動する仕組みとすることで理解を求めようと考えています。もちろん，生活支援の質評価，支援の在り方など議論を深めるべき点もあるのですが。

粟田　14年度から厚労省老健局に「低所得高齢者等住まい・生活支援モデル事業」が設置され，ふるさとの会もモデル事業の一つとして実施・検証されています。今後，費用の一部が公費でカバーされるようになれば，より一層の展開も期待できるのではないでしょうか。

滝脇　そう思います。認知症高齢者の方々の「住まい」と「住まい方」という，地域で自分らしく生きるための基礎固めをわれわれが担う。そこから地域の医療・介護・福祉サービスといかに連携していけるか。今後はその体制の工夫を考えていきたいですね。

当事者の視点で町をつくる

粟田　京都府では，13年に独自の認知症対策「京都式オレンジプラン（京都認知症総合対策推進計画）」を発表するなど，認知症の人が暮らしやすい町づくりを地域一体となって進めています。

武地　京都式オレンジプランは，府と市，医師会，看護協会，大学，弁護士会の他，医療・介護・福祉関係機関から成る「京都地域包括ケア推進機構」が策定にかかわりました。認知症の早期発見・早期対応と，認知症ケアの充実や家族への支援において，関係機関・団体の役割を明確化する指針となっています。

粟田　一番の特徴は，認知症当事者の視点に立脚した点だと思います。国の認知症施策も「認知症当事者の視点」を重視し，認知症の人の意見を政策に反映していくことを呼び掛けている段階です。そうした中，実際に府行政の文書に明文化し，その政策評価も当事者視点で行うという姿勢を示したのは先駆的な試みと言えます。

武地　認知症当事者の声や視点を施策の作成・評価に取り入れる試みは，海外でも多く見られており，例えば，英国では「アイステートメント」と呼ばれる「認知症当事者からみた認知症施策の成果指標」が存在しています。やはり，その視点を欠いては，真に認知症の方のためになる施策は生まれないということでしょう。

　ですから京都式オレンジプランにおいても，認知症の「私」を主語にし，18年に理想とする町を描いた「10 のアイメッセージ」（図3）を政策評価の指標とし，これら10項目を満たすような地域をつくる取り組みを進めることになったのです。

粟田　当事者を中心に据えた取り組みの重要性そのものはよく語られるわけですが，実際にどのような点で良い変化をもたらすのかを伺いたいです。

図3　京都式オレンジプランで示された10のアイメッセージ（クリックで拡大）

「(1)私は，周囲のすべての人が，認知症について正しく理解してくれているので，人権や個性に十分な配慮がなされ，できることは見守られ，できないことは支えられて，活動的にすごしている」「(2)私は，症状が軽いうちに診断を受け，この病気を理解し，適切な支援を受けて，将来について考え決めることができ，心安らかにすごしている」など，認知症当事者の視点で，目標とする社会を構想している。

武地　「いかに当事者が自分らしく生きていけるか」という視点を取り入れると，地域の認知症への取り組みも大きく変わります。どの地域であっても，病院は病院なりに，診療所は診療所なりに，介護福祉施設は介護福祉施設なりにと，個々の組織が組織ごとに認知症の対応を考えているとは思うのです。

　でも，個別に頑張っても自分たちの都合の上での頑張りに留まってしまいがちで，力も分散されてしまいます。それを当事者視点から考えてみることで，地域一体となった取り組みの必要性に気付かされ，多職種連携が進み，結果的に個々の施設の努力を上回る支援の形が生まれると考えています。

　アイメッセージの原案は，森俊夫氏（府立洛南病院）らと共に行った「京都式認知症ケアを考えるつどい」で作成した『2012京都文書』や『2012年京都文書からみたオレンジプラン』にまでさかのぼります。これらには当事者たちの思いや希望，ニーズも明示されており，これらを基に行政や各団体との折衝を慎重に重ね，今のアイメッセージが形作られました。認知症を生きる当事者からみた理想のケアの言語化，そしてアウトカムも当事者たちの声に基づいて評価しようという試みは，当事者の希望をベースにした多職種による検討を経たからこそ生まれたものと言えます。

認知症カフェが地域を支える人を育てる

粟田　厚労省のオレンジプランでは，認知症当事者やその家族が憩うことのできる場として「認知症カフェ」の普及を推進しています。その点，京都は府内40か所のカフェが連携した「京都認知症カフェ連絡会」を立ち上げるなど，認知症カフェの展開という点でも先駆的な地域ですよね。

武地　認知症カフェの実践も，「京都式認知症ケアを考えるつどい」でその必要性が共有されたことが発端だったんです。

　実際に認知症カフェを行うと，認知症の方や家族にとって意義ある場になると感じています。私自身，市内で開催する「オレンジカフェ今出川」「オレンジカフェ上京」の運営に携わっていますが，いずれも“地域で気軽に利用できる居場所”という雰囲気になっており，訪れる患者さんは一様に「地域に住む一人の住民としての顔」を見せてくれる。診察室の様子からは想像できない姿も見られ，時に驚くことすらあるほどです。このように患者さんが安心できる環境だからこそ，気軽に相談もできますし，切れ目のないケアの提供にもつながっていくのだろうという感触を持っています。

滝脇　実は私たちも墨田区の委託を受け，認知症カフェをオープンしたところです。実際に開いてみると，「誰かに話を聞いてほしい」と思っている方が地域の中に多くいることを肌で感じることができました。

　私としては，認知症カフェは地域に新たな「互助」の関係性を生むのではないか，という期待も持ちましたね。私たちが支援する方々の中からスタッフとして参加してくださる方もいたのですが，役割が生まれたからか，これまで手持ち無沙汰な様子だった方までもが生き生きとされていたんです。

武地　そうした「人づくり」につながるのも，認知症カフェの大きな役割ですよね。

　私も認知症カフェを通して，市民ボランティアの育成を行いたいと考えています。地域の人々の力を発掘していき，底上げを図る。それも狙いですが，それだけではありません。認知症カフェでそうした活動を続けていくことで，少しずつではあっても一般市民の中に漠然とある「認知症への偏見」も溶かしていくことができると思うのですね。地域の一人ひとりが持つ認知症に対する疾病観が変わっていくこと，それこそが認知症の人を支える持続可能な地域社会の基礎づくりにもつながっていくはずです。

同志が集まり，地域づくりが動き出す

粟田　今回は都心部の取り組みに焦点を当てました。しかし，お三方のお話を踏まえて思うのは，地域発の統合ケアを生み出していく上で重要なポイントは，「まずは同志で集まってみる」ではないか，ということです。集団に求める要件も「特定の職種が必須」ということはなく，地域の住民のニーズを考慮し，地域の連携の強化を求める者であれば，医師，看護師，当事者，家族，保健師，地域包括支援センター職員など，職種や立場は問わないですし，地域の外の人であっても構わない。人々が集まり，地域に求められる支援の在り方を考えること，それが地域づくりの第一歩として大事なのでしょう。

　「医療・介護資源が少ない地域では対応策を考えるのが難しい」ともよく言われますが，その場合も同様です。まず集まってみることで，地域に不足する機能を「いかに賄って，支援体制を構築するか」という発想に切り替わっていくのではないかと思います。私自身，現在，宮城県石巻市の離島・網地島で認知症の人の支援体制づくりに協力させてもらっていますが，ここも人口約400人，高齢化率70％という島で，医療・介護の資源も極めて少ない地域です。しかし，廃校になった小学校に開設された診療所に，定期的に，診療所看護師や本土の保健師，地域包括支援センター職員，医師などが集まることで，認知症啓発のためにパンフレットの作成・配布や映画の上映会を行ったり，漁業協同組合の婦人部の方々から見回り支援の協力を得られるようになったりと，少しずつ認知症の方の暮らしを支える地域づくりが進んでいるんです。

　どんな地域であっても，「認知症とともに暮らしていくにはどうしたらいいのだろうか」という問いを足掛がかりにして人々が知恵を寄せ合う。そして地域のニーズと資源をすり合わせ，最適な支援の形を考えていく。今回ご紹介いただいた地域発の統合ケアの取り組みも，それを実践できたところに成功要因があるのではないでしょうか。

（了）

粟田主一氏 1984年山形大医学部卒。東北大病院精神神経科講師，東北大大学院精神神経学分野助教授，2005年仙台市立病院精神神経科部長・認知症疾患センター科長を経て，09年より現職（東北大医学部公衆衛生学非常勤講師を兼務）。13年から東京都健康長寿医療センター認知症疾患医療センター長も兼務する。専門は老年精神医学。認知症やうつ病など高齢者の精神科医療に携わるとともに，認知症や精神障害を持つ高齢者の社会的支援に関する研究を行う。厚労省社会保障審議会介護保険給付部会専門委員，日本老年精神医学会理事，日本認知症学会理事。

河村雅明氏 1981年日大医学部卒。日大第一内科助手，板橋区医師会病院内科部長を経て，2003年東京都北区で開業。その後，地域医療に従事する傍ら，07年より北区医師会理事を務め，09年北区医師会副会長に就任。11年に認知症サポート医を取得。12年度から東京都北区で行われている「高齢者あんしんセンターサポート医」事業は，認知症サポート医取得後に活動の場がないことを感じた氏が，北区に提案した案がベースとなった。

滝脇憲氏 2002年東京外語大大学院修了。精神保健福祉士。02年NPO法人自立支援センターふるさとの会に入職。08年に理事に就任し，現在，東京都新宿区にある「都市型軽費老人ホームルミエールふるさと」施設長，東京外語大非常勤講師なども務める他，講演などを通し，活動への理解を求める。高齢者住宅財団「低所得の高齢者等への住まい・生活支援を行う事業の全国展開に関する調査研究事業」作業部会委員，厚労省「生活保護受給者の健康管理の在り方に関する研究会」委員などを務める。

武地一氏 1986年京大医学部卒。93年医学博士号取得。ドイツ・ザール大生理学研究所博士研究員などを経て，99年より京大病院老年内科助手。もの忘れ外来にて，早期診断，地域連携，介護者支援，高齢者総合的機能評価などをテーマに認知症の診療・臨床研究を行う。2010年より，同院老年内科講師，14年より現職。日本認知症学会および日本老年精神医学会専門医・指導医。日本老年医学会指導医・代議員なども務める。近著に『認知症カフェハンドブック』（クリエイツかもがわ）。