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第3103号 2014年12月1日


【投稿】

米国の産婦人科臨床研修に学んで

川北 哲也(ワシントン総合病院産婦人科レジデント)


 インターネットの普及により,米国臨床留学に関する情報は容易に手に入るようになりました。しかし,こと産婦人科の臨床留学となると情報は決して多くはなく,私自身,留学前にもっと情報があればと思っていました。本稿では,今後米国での産婦人科臨床研修留学を控える,あるいは考えている方々に向け,現地での研修について紹介したいと思います。

ACGMEにより,研修プログラムは均質化

 そもそも「なぜ米国で産婦人科研修を?」と思われるかもしれません。産婦人科は,内科的な要素と外科的な要素を持ち併せ,両者のEvidenceを駆使し,必要とあれば踏み込んだ手術を行うことが求められる領域と言えます。その点,EBM(Evidence-based medicine)の発祥の地である米国に身を置くことで,日々の臨床を通し,EBMの実践にどっぷりと漬かることができます。そして,専門化が進み,症例が集約化された米国の医療環境は,「外科医」として多くの症例も経験できます。私はこれらの点から産婦人科医としてレベルアップにつながると考え,米国留学に踏み切りました。

 さて,米国での臨床研修を紹介する上では,臨床研修の質を評価・監督する非営利団体「ACGME(Accreditation Council for Graduate Medical Education)」について触れる必要があります。ACGMEは,臨床研修プログラムの細かな規定を設け,各施設のプログラムの質を厳しく評価・フィードバックしています。このような厳しい管理のもと,現在(2014年11月4日時点),全米で243の産婦人科研修プログラムがありますが1),国内のいずれのプログラムで研修するとしても一定の質が保証されているのです。本稿においては,このACGMEの規定項目である,研修期間やその期間中の役割,勤務時間や症例数,研究にフォーカスして,研修内容を紹介していきます。

年を追うごとに,学ぶべきことと求められる役割が変わる

 日本の産婦人科研修の期間は,初期研修後,後期研修として3年(以上)となっています。一方,米国では日本で言うところの「臨床研修制度」はなく,研修期間は4年と決められています(なお,米国では医学部3-4年生のうちに病棟研修まで行っているようです)。この4年間の産婦人科研修のうち,1年目はインターンシップ,残りの3年間はレジデンシーと分類されます。経験年数によって,チームの中での役割や執刀できる手術内容が細かく決められている点が特徴的です。

 まず,「インターン」と呼ばれる1年目。産科ではあらゆる患者の重症度のトリアージと,合併症のない通常の妊娠の分娩管理を,婦人科では不正出血や婦人科関連の腹痛に関して他科からのコンサルトを受けます。吸引分娩を除く全ての経膣分娩,初回の帝王切開,子宮内容除去術,子宮鏡などの基本的な手技も1年目から任されています。

 2年目,晴れて「レジデント」と呼ばれるようになると,インターンを指導しつつ,より幅広い働きが求められるようになります。産科ではインターンの手に負えない症例のトリアージや分娩管理を行い,吸引分娩,反復帝王切開,腹式単純子宮全摘術,子宮外妊娠手術などを任されるようになります。

 1-2年目は産科研修に重点が置かれているのに対し,3年目の「シニアレジデント」は,婦人科を中心にローテートします。婦人科がんなどの複雑な症例や,膣式単純子宮全摘術や泌尿器婦人科手術といった難しい手技を伴う手術を任され,外科医として大きく成長する1年です。また,指導者としての役割もさらに求められるようになり,1-2年目研修医と共に手術に入って,指導することも大事な仕事として位置付けられています。

 「チーフレジデント」となる4年目は,チームを率いる立場になります。この1年は指導医になるための準備を行う期間と言え,治療方針の決定や後輩の教育まで一任されます。指導医もチーフレジデントが間違った判断を下した場合を除き,口出しをすることはほぼありません。そのため,自分の科で起こっている全てのことを理解しておく必要があり,外来・病棟・オペ室などで働くシニアレジデントの動きまで把握するなど,チームを引っ張る総合力を養います。以上のように屋根瓦式を敷き,年を経るごとに求めるレベルを上げることで,臨床医として,医療チームのリーダーとしての力をつけていくように仕掛けられています。

 また,週1回,午前中にレジデント向けの講義の枠も設けられています。その時間は“Protected time”として認められており,よほどのことがない限り講義への参加が必須とされています。内容は産婦人科専門医試験対策がメインで,妊娠中の生理的変化から婦人科がんまで幅広い知識を扱います。

 フォーマルな教育機会以外にも,ランチを食べながら同僚間で議論することも日常的にあって,米国には制度としても,文化としても教育的な雰囲気が整っている印象を受けます。

厳しく管理される勤務時間と症例数

 私も日本で研修医をしていたころ,当直明けでも帰らず,病棟や手術室に残って働くことがありました。一方,米国はACGMEの取り決めにより「80時間ルール」が存在しているため,研修医は4週間を平均し,1週間に80時間以上働いてはいけない規定があります。他にも,1年目は連続16時間以上,2年目以降は連続24時間以上の勤務禁止,研修医は4週間を平均し,週1日は休日を取得するなど,働き方に対しても厳しく規定が設けられています。産婦人科研修に限った規定ではありませんが,過労によるミスを減らすために導入された米国臨床研修の大きな特徴であり,日本でも導入される必要があると感じられました。

 また,細かく規定されているものとしては勤務時間だけでなく,研修修了までに必須とされる手術件数も挙げられます。一定の手術件数が必要なのは日本も同様ですが,日米で異なる点があります。日本では帝王切開以外の手術は執刀医だけでなく助手でも手術件数として数える一方,米国は全て執刀医(手術の50%以上を完遂)の場合に限り手術件数として数えるというところです(2-3)。日本の研修が3年間なのに対し,米国は4年間であるため,安易に比較できませんが,米国のほうが専門医になるために,より多くの症例を執刀医として経験しているとは言えるのではないでしょうか。

 日米における産婦人科専門医資格取得に必要な手術件数2-3)

研究と濃密に触れる機会も

 米国の研修プログラムでは,研究を行う機会に恵まれていることはあまり知られていないかもしれません。レジデンシー期間中,研究を一つ終えることが専門医資格の取得に必須となっているのです。年度ごとに同僚・指導医に対し,研究内容を発表する機会があり,進行状況や改善点を議論。レジデンシー最終学年の4年目には,施設外からも専門家を招いた研究発表会が行われています。多くのレジデントはここでの研究成果をまとめ,論文を執筆し,卒業していきます。

 私が留学している施設は,患者情報をまとめた大規模なデータベースが存在しており,特定の疾患の患者情報を検索・ソートすることができるなど,環境としても充実しています。データ数も多いので,日本では不可能に近いような希少疾患の研究もこの施設であれば可能かもしれません。現在,私も,NIH(National Institutes of Health;米国国立衛生研究所)の研究者と共に研究を進めています。治験審査委員会の審査,研究費獲得などを経験できる他,一流の研究者との議論・論文執筆を通し,臨床現場にいるだけでは得られないリサーチマインドに触れる貴重な機会となっています。

 米国の研修は体系化されており,一定水準の産婦人科医を養成することに関しては,日本の研修よりも優れていると感じます。少なくとも,議論を行う能力に限って言えば,日々,最新の論文を持ち寄って討論を行う習慣・文化が根付く環境で育った米国研修医に軍配が上がりそうです。

 しかし,日本の研修にも,米国にはない強みがあるとも感じています。細分化が進んだ米国の医療現場では,婦人科がんや複雑な婦人科手術などはフェローシップを開始するまで,執刀できる機会がほぼありません。その点,日本での研修は施設間によって差はあるものの,産科から婦人科がんまで幅広い疾患に触れ,学ぶことができる点は強みと言えるのではないでしょうか。

 優れた産婦人科医になるのは,日米を問わず簡単なことではありません。ただ,一つの選択肢として米国への臨床留学も有用な手段です。本稿が,米国での産婦人科研修に興味を持つ方の役に立てば幸いです。

参考URL
1)American Medical Associationウェブサイト.
 http://www.ama-assn.org/ama
2)2014年度版産婦人科専門医制度の概要
 http://www.jsog.or.jp/activity/pdf/summary_H26.pdf
3)ACGME. Minimum Thresholds for Obstetrics and Gynecology.
 https://www.acgme.org/acgmeweb/Portals/0/PFAssets/ProgramResources/220_Ob_Gyn%20Minimum_Numbers_Announcment.pdf


川北哲也氏
2009年金沢大医学部卒。石川県立中央病院,在沖米海軍病院を経て,現在ワシントン総合病院の産婦人科レジデント2年目。「スタンダードを超え,世界をリードする産婦人科医」をめざし,研修に取り組んでいる。