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第3100号 2014年11月10日


【寄稿】

専門医不足の地域中核病院で
rt-PA治療をどう実現させたか

鈴木 龍児(市立福知山市民病院地域救命救急センター・副医長)


 「専門医がいなくても,急性期の脳梗塞治療であるrt-PA(recombinant tissue plasminogen activator)静注療法を実施したい」。そう考えている地域中核病院の医療従事者は多いのではないだろうか。

 地域中核の急性期病院では,脳梗塞の症例はそれなりに集まる。しかし,専門医の不在やマンパワー不足により,rt-PAによる治療を実施できていない施設は少なくないと思われる。2010年の報告によると,全国の二次医療圏のうち13%もの医療圏でrt-PAの治療が行われていない1)。さらに,都市部と比べ,地方の医療圏は広域であることが多く,同じ医療圏内でもrt-PA治療を受けられる地域と受けられない地域が混在する場合もある。これらの事情もあり,rt-PAを投与されたのは全脳梗塞患者の5%以下にとどまっている2)

 2012年からは,発症3時間以内から4.5時間以内の投与へと適応が拡大されたとはいえ,時間的制約のもと診療を行う必要があることに変わりない。ただ,症状が大幅に改善する可能性があり,軽視できない治療である。

マンパワー不足の状況でも治療体制の整備を決意

 当院は,福知山地域における急性期病院の役割を担っており(約300床・医師約80人),2013年に地域救命救急センターが設置された。脳卒中診療については,脳神経外科の常勤医が1人,神経内科は非常勤医師による外来診療のみ(当時)というマンパワー不足の状況で,Stroke care unit(SCU)もない。それでも急性期の脳梗塞症例は年間約160例に上り,2008年以降は総合内科が中心となって入院診療を担当してきた。

 rt-PA治療については,学会による実施基準を満たしていないためこれまで行っていなかった。同じ二次医療圏(中丹)のSCUを備える舞鶴医療センターではrt-PA治療が行われていたが,福知山地域より舞鶴地域までは陸路で40分もの時間を要するため,治療のための搬送も行えていなかった。

 rt-PAの治療適応と考えられる症例は1年間に数例。しかし数例でも救える可能性があるならと,舞鶴医療センターへ搬送し,rt-PA治療を行うためのプロトコールを作成することにした。

搬送プロトコール作りから始まった

 に,当院でのプロトコール作成の経過を示す。2013年5月に開かれた舞鶴医療センターでの勉強会にて,rt-PA治療の目的での転送について了解を得た。画像転送システムなどのネットワークが確立していないこともあり,転送後にMRIを撮影し評価した上でrt-PAを投与する方針が決まった(ship and drip)。よりよい治療成績を得るため,あくまで発症3時間以内での投与をめざすことも確認した。

 プロトコール作成の経過

 その内容をもとに,当院にて神経内科医や総合内科医,救急医とで調整を重ねた。ERの看護師とも,患者説明の方法や着替えのことなど細部にわたり相談した。搬送に要する時間を考慮すると,「発症して3時間以内での投与」への適応条件は非常に厳しいものにならざるを得なかった。

 2014年2月に運用を開始したが,幸運にも4月に脳神経外科の専門医が常勤で1人増員された。施設基準を満たしたため自施設でrt-PA治療を行う方針に転換し,それに伴ってプロトコールも改変することとした。

効率よく診療を行うため細かく役割を分担

 あらためて,各部門との調整が必要となった。看護部にはICUの看護体制の拡充,放射線部門にはrt-PA投与前の緊急MRI撮影への協力,検査部門には採血結果の即時連絡をそれぞれ依頼した。また,NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale;脳卒中重症度評価スケール)の評価スキルが不十分だったため,看護師を対象にNIHSSに関する勉強会を開いた。

 脳神経外科医が1人増員されたとはいえ,マンパワー不足であることには変わりない。それを補うべく,NIHSSでの評価など,入院後のバックアップを総合内科が担当することとなった。また,ERにて短時間で効率よく診療を行うべく,治療の流れを明示したラミネートを作成し,ホワイトボードに貼って共有しやすくする工夫を行った。さらに,初期診療における役割分担を,総合内科と救急部で相談して定めた。

 リーダー役は基本的に総合内科の医師が担い,院内メールを利用し,他の総合内科医に参集を呼び掛ける。ただ,いつも十分な人員が集まるわけではないので,複数の役割を同時に掛け持っても効率的な診療ができるよう,より具体的に役割を設定した。

 問診(rt-PA投与の禁忌項目のチェック)・身体所見(NIHSSを含む)・処置・雑務(検査オーダー)・家族説明,と5つの役割を設け,役割ごとの具体的な業務内容を,携帯しやすい手のひらサイズのラミネートに分記した(写真(1))。発症時刻の正確な把握や,大動脈解離を意識した問診・身体所見をとることなど,初動で大切なポイントも盛り込んでいる。

写真(1) 治療の流れをホワイトボードに掲示。看護師が手にしているのが,役割別の業務を示した手のひらサイズのラミネート。

 看護師にも,リーダー・記録係・家族対応と3つの役割を設け,医師と協力して診療にあたるようお願いした。

院内各部門への理解が浸透

 救急隊からの一報が入ると,ERにてrt-PA治療の適応の可否を判断し,ベッド状況を確認し受け入れ準備を始める。その後,人手を集めて役割分担を決める。

 リーダーは脳神経外科医に連絡すると同時に,ICUの看護師に体重測定のためのスケールベッドの手配を依頼する。また,放射線部門に連絡し緊急MRI撮影の協力を依頼する。必要な検査項目はカルテ上にあらかじめセットし,速やかにオーダーできるようにした。また,家族対応はおろそかになりがちなので,ERの看護師に早期からかかわってもらっている。最終的には脳神経外科医がrt-PA投与の可否判断を行うが,可能な限り早期に対応できるよう,溶解・投与は看護師でなく医師が行うこともある。

 プロトコールをスムーズに進められるよう,総合内科医と救急医・ER看護師との合同シミュレーションも,抜き打ちも含めて複数回実施している(写真(2))。院外への広報も,市民向けの広報誌や地域医師会主催の勉強会を利用して進めた。

 

写真(2) シミュレーションの様子。

 プロトコールは2014年5月下旬から運用を開始し,4か月で3例を経験しているが,大きなトラブルはない。治療効果が認められた症例もあり,院内スタッフのrt-PA治療への理解も得られるようになった。看護師がNIHSSを活用するスキルも備わった。

連携すれば,乗り越えられる

 地方の地域中核病院では,専門医のマンパワーが不足している診療科を抱えることが多い。そのような領域で診療レベルをいかに保つかは,多くの病院が抱える課題であり,治療プロトコール作成は診療レベル向上のひとつの手段だろう。

 非専門医主導でプロトコールを作成する場合は,専門医自身が作成する場合と比べて,労力・時間を要する。今回は,総合内科や救急医が中心となり,脳神経外科医と共に各部門と連携を図り,運用を円滑にするためのアイデアを駆使して,ひとつの課題を乗り越えることができた。同じような環境で働く非専門医にとってのモデルケースになれば幸いである。

文献
1)岡田靖,他.rt-PA(アルテプラーゼ)静注療法の承認後4年間の全国における実施状況調査――地域格差の克服に向けて.脳卒中.2010;32 (4):365-72.
2)小林祥泰編.脳卒中データバンク2009. 中山書店;2009.


鈴木龍児氏
2003年東北大医学部卒,岩手県立胆沢病院にて初期研修。08年福井大病院救急・総合診療,11年聖マリアンナ医大救急医学を経て,12年より現職。