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第3001号 2012年11月5日


座談会

診断の神様と外来診療を語る

ローレンス・ティアニー氏(カリフォルニア大学サンフランシスコ校教授)
金城 紀与史氏(沖縄県立中部病院総合内科)=司会
金城 光代氏(沖縄県立中部病院総合内科)
岸田 直樹氏(手稲渓仁会病院総合内科・感染症科)


 臨床における診断の奥深さや醍醐味を伝え,日本の医療現場にも大きな影響を与えているローレンス・ティアニー氏。

 本座談会では,多くの患者と多様な疾患に出合う一般内科外来において,「限られた条件と時間」のなかで「危険を見逃さず」,さらに「患者と手を携えて」診療していくコツを,総合内科医,指導医として活躍する金城紀与史,金城光代,岸田直樹の3氏とともに語っていただきました。


金城(紀) 「限られた条件と時間」のなかで行わなければならない一般内科外来は,「すべてを漏らさず網羅的に」という視点を持ちながらも,効率的に診断をしていくことが求められます。そこでは,重症度や頻度といった診断の軸を考慮すると同時に,患者を「帰すか帰さないか」など今後の対応まで見渡す意識が大事になるのではないでしょうか。

ティアニー 大切な視点ですね。外来患者のケアは非常に興味深いものです。なぜなら,外来では多くの全身疾患や複雑な疾患に遭遇するからです。

 初診患者を診る際には,ある症状と身体所見から直感で診断するSnap Diagnosisを用いることにより効率よく正しい診断を行うことができます。これは患者の外見と過去の検査所見に基づく「パターン認識」と呼ばれるもので,多くの患者を診るほど身につくとされます。また継続外来では前回の診療から患者に変化したことがあれば,それに気付く必要があるため,最初の数秒間の観察が勝負です。外来は,Snap Diagnosisが大きく問われる場であり,またその力が身につく場と言えます。

金城(光) 一般内科外来で鑑別疾患を考えるプロセスにはコツがあると思います。緊急疾患,重症な疾患の可能性を考慮しつつ,頻度の高い疾患を考えて,それらしい鑑別疾患を3-5つに絞っていく,というものです。帰すかどうかを決める点では,救急外来と似た難しさはあるのですが,救急外来のように緊急性の軸が問題になることは比較的少ないです。緊急ではないものの重症疾患やコモンな疾患を鑑別して入院させずフォローする場面や,慢性疾患の継続外来などは,外来特有の状況と言えます。

 初診外来では,緊急疾患の可能性が低いなら,考えている鑑別疾患について「それらしい,それらしくない」を吟味して,重篤な疾患を疑うのであれば入院させない場合でも外来で評価を続けていくこと。また,慢性疾患の継続外来では,患者背景を組み込んで疾患ごとのゴールを意識してフォローしていくことが大切ですね。

患者の社会的背景は外来診療の重要な材料

ティアニー 外来診療では,疾患自体はさほど緊急性がなくても,誤った判断が重大な結果を招くことに注意が必要です。

岸田 特に急性の発熱の場合には,病初期は感染症か非感染症かだけでなく,感染症の場合でも局所臓器所見がはっきりしません。正直,もう少し経過を見たくても,細菌感染症であれば重篤になって戻ってくる可能性があり,一方で適切に治療を開始できていれば治療可能な疾患ばかりなので,“疑い”として抗菌薬投与を開始すべきか悩みます。しかも一度失敗を経験すると,抗菌薬を処方しておけばよかったと後悔の念ばかりが残るのです。ここは臨床医としての腕の見せどころでもあると思います。

ティアニー 同じことは他の疾患でも言えます。例えば,目の前の患者がわずかな胸痛を訴えているとします。コレステロール値はボーダーライン上にあり,高血圧等の既往がある。心筋梗塞を発症する危険性がありますが,入院させれば患者に本来必要のない経済的負担を強いることになるかもしれません。

金城(紀) 胸痛の性状がたとえ非典型的でも,心血管リスクのある患者の場合,冠動脈疾患の可能性は簡単に捨てないことが重要でしょう。ただし入院の判断はその時々によって他の要素の影響を受けることもあります。病床の空き具合や,冠動脈CT検査をすぐに予約できるかどうか,などです。また帰宅させた場合でもすぐに再受診できるかどうか,すなわち医療機関へのアクセスや家庭の事情もその判断に大きくかかわると思います。

ティアニー そうですね。「家族ダイナミックスはどうか?」「患者の生活状態はどうか?」「経済状態はどうか?」「患者のパートナーはどんな薬を飲んでいるのだろうか?」など,患者の社会的背景は外来診療において非常に重要な材料となります。

やみくもな検査ではなく患者の訴え,不安から診断を導く

金城(紀) 何らかの疾患があるにもかかわらず,無症状の人もいます。そのような患者の外来でのスクリーニングについて,先生のご経験をお話しいただけますか。

ティアニー 実は先日,そのような例に遭遇したばかりです。その患者は,私が1970年代からずっと診てきた反応性関節炎と大動脈炎がある方で,30年間で3度の大動脈弁置換術を行いました。その後,状態は安定していたのですが,あるとき定期的な体重測定を行った際,5 kgほど体重が減っていることに気付きました。詳しい検査を実施したところ,肺がんが見つかったのです。がんはすでに転移していました。

 皆さんはもっと早い時期に何かできたのではないかと考えるでしょう。私がこのとき考えたのは,「患者を最後に診察したときに,このことに気付くべきであったか」「もっと早く,例えば定期的な体重測定のときに体重が数kg減ったことに注目すべきだったか」「軽い乾性咳をチェックすべきだったか」です。しかしこの患者の場合,ヘビースモーカーでもなく,肺がんの症状もまったく見られなかったのです。スクリーニングは私が必要ないと判断し行っていませんでした。

金城(光) スクリーニングは無症状の人に適切な検査を行い,症状が出る前の段階で病気を見つけることが目的ですが,専門医であってもプライマリ・ケア医の役割を担う場合には,内科的なスクリーニングを実施することが重要だと思います。私自身,既往に大腸ポリープや高血圧がある関節リウマチ患者で,リウマチが良くなったと喜んでいたら,後に大腸がんや脳梗塞が見つかってがっかりしたことがありました。

岸田 積極的な疑いを持っていない状況でスクリーニングを行うことは,時として不安ばかりを生み出すこともあります。患者は検査をすると,白か黒か(その病気があるかないか)が100%わかると思いがちですが,そのような検査はほとんどありません。最悪なのは予期せぬグレーゾーンの検査結果が出てしまうことです。その結果について,医師である私たちが特に問題ないと思っても,患者は「“異常”の印がついているから病気なのではないか」と不安になり,さらに検査を希望します。

 結果として,過剰に行いすぎた検査結果に振り回され,時には治療が必要なほど苦労する医原病である“ユリシーズ症候群”となっていることをよく見かけます。そのような状況に陥ることを食い止めるのが総合内科医の役目と感じることが多々あります。

金城(紀) 岸田先生がおっしゃるように,病院の総合診療外来では患者の多くが検査を希望します。検査を行うことで幸運にも疾患が見つかることもありますが,やみくもな検査は無意味な場合が多いです。それよりも,症状についてよく尋ねたり,患者が何を心配しているのか解釈モデルを聞いたりすることのほうが有効と言えます。

 また他の医療機関ですでに検査・治療を受けている場合には,面倒がらずに診療情報を取り寄せることが重要と感じます。検診や人間ドックの結果を見せてもらうことも大切です。

ティアニー もう一つ,検査で見つかった異常が新たな課題をもたらすことも忘れてはなりません。例えば,PSA検査を希望する85歳の患者に対し,検査をして前立腺がんが見つかれば前立腺を摘除することになるかもしれません。しかし,それは彼の年齢を考えると必ずしも適切な治療とは限りません。

 外来診療ではこのように,時として倫理的な問題にも直面します。医学的な面だけではなく,医師としての姿勢が問われると言ってもいいでしょう。

■慢性疾患患者をどうフォローしていくか

金城(紀) 慢性疾患患者の外来でのフォローはどう進めていけばよいでしょうか。

金城(光) 初診外来と慢性疾患のフォローである継続外来は大きく異なると思います。

 初診外来では中心となる問題点(主訴)に基づいて,今日帰せるのか,帰すならその後継続してみるべきか,を考えるのが重要な軸になります。

 一方,継続外来では,すでに診断がついており,患者との付き合いも長く意思疎通がしやすくなりますが,馴れ合いの関係ができてしまうと新たな問題点を拾い上げにくくなるかもしれません。

ティアニー 継続外来では,特に合併症を持つ患者において,求められるチェックを怠ってはなりません。例えば,数種類の薬物を服用している患者の腎機能検査を忘れていないかなどです。私のクリニックでは,毒性が明らかな薬物を投与している患者について,リマインダーが電子カルテシステム自体に組み込まれています。

金城(光) 米国のリマインダーシステムは,物忘れが多い私の欠点を補う意味でもとてもよくできています。

 当院は紙カルテなので,プロブレムリストをカルテの1枚目など見返しやすいページに列挙し,特にスクリーニングの一般事項について「To do」を確認するようにしています。それにより,年に1回はコレステロール値や血糖値を測定しているか,便潜血検査は行われているか,血圧や体重は変化しているかをチェックしています。また,当たり前のことですが,通院理由の主疾患と関連性がない定期的なスクリーニングもプロブレムリストに並べています。継続外来では,救急外来とは異なりプロブレムの見落としや問題解決できていない点について時間をかけて解決していくことが求められますね。

金城(紀) 継続外来では入院や初診外来と異なり,医学・医療以外の話も聞きながら患者の生活状況や性格などが見えてきて,医師としてのやりがいも感じます。

医術は慰めをもたらす技でもある

ティアニー 患者と長く関係を保つ“コツ”として,私は患者とできるだけ親しくかかわるようにしています。例えば,患者から旅行の予定があると聞くと,「どこに行くのですか?」「どのくらい滞在する予定ですか?」と尋ねます。患者はこうした会話を通してひとりの人間として扱われていると感じるのです。

 私はこれまで多くのリウマチ患者を診てきました。彼らは外来を頻繁に予約したがります。というのは,家族は患者の慢性的な痛みや不快感についての訴えにうんざりしており,彼らの話に耳を傾けてくれる人は医師しかいないからです。私はあるとき,患者のたくさんの訴えを聞き,自分は患者のために何もできていないと思ったことがあるのですが,ある看護師から「何を言うのですか! 診察室から出てくる患者は誰もが『私の主治医は最高だ。すっかりよい気分になった』と話していますよ!」と諭されました。

金城(光) 私もリウマチなどの慢性的な痛みを持つ患者から教わることがたくさんあります。痛みと付き合いながら毎日をどのように過ごしているかを伺うと,「痛みの強い日はこの手をもぎ取ってしまいたい」「この痛みで自分はどうかなってしまうのではないか」と表現しつつも,日常生活を工夫して過ごされているようです。

 病院でお会いするのは月1回の限られた時間だけですが,台風の前にリウマチが悪化したり,気分が落ち込んだりとその1か月の間にどんなことがあったかを聞きながら,病状が安定しないと判断したら次のステップを考えていく日々の診療は,自分の医学的知識へのチャレンジにもなります。治療内容の変更は患者にとっては不安と期待が入り混じり,医師の勧めを簡単には受け入れることができない場合もあります。ですが,新たな治療法が患者の生活にどう影響するかを医学的に評価しつつ患者の思いや生き様を一部共有できるのは,主治医の醍醐味であると思います。

ティアニー 慢性疾患は症状が目まぐるしく変わるわけではありませんが,治療にチャレンジすることは私たちの意欲をかきたててくれますし,満足感も与えてくれます。「時にいやし,しばしば和らげ,常に慰む」という有名な言葉があるように,医術は慰めをもたらす技でもあるのです。医師であるあなたと一緒にいることだけで心地良さを覚える人々がいることを知っておく必要があります。

 医療の基本戦略は患者の代弁者となること,そして,患者に寄り添うことです。患者のためだけでなく,家族のため,そしてその人の人生にとっての慢性疾患の意味を理解することだと思います。

金城(光) ティアニー先生のベッドサイドティーチングで,まさにそのことを実感した経験があります。COPD増悪で入院した80代男性の症例を,研修医がプレゼンテーションしたときのことです。「この患者さんで一番大事なのは,戦時中のことをよく聞くことだ。もうこういう話をしてくれる人はどんどん少なくなるのだから」とティアニー先生はおっしゃいました。実際,戦時中に米国人が地面に投げ捨てていったタバコの吸殻を拾って口にすることがきっかけで喫煙が習慣化しCOPDになり……,というストーリーが明らかになり,限られた診療時間の中で患者背景をさっと感じ取るティアニー先生に驚きました。

 バードウォッチングや電車での旅を楽しまれるティアニー先生の観察眼と研ぎ澄まされた感覚はそのまま臨床診断の中に蘇り,それを拝見できる私たちはいつもその素晴らしさに圧倒されます。自分たちも臨床医であることの喜びをあらためて実感します。

岸田 Clinicの語源であるギリシア語のκλινηとは,もともと人がその上に横たわる寝台,ベッドを意味します。つまり医師の役割とは,薬を処方することや点滴を行うことだけでなく,ベッドサイドで患者の手をとって話を聞くことです。「臨床」とは治療を施す,治すという意味よりも,病床で苦しむ他者に寄り添い,苦痛を共有するという意味が強く,この現代医療をもってしても無力な自分がいることが多々あることを,その語源からも日々感じさせられます。

自分の診療に真摯に向き合う

金城(紀) ティアニー先生は「診断の達人」「鑑別診断の神様」と称されるなど,最も優れた医師のお一人です。しかし,ご自身の失敗談や悩み,限界についてもしばしばお話しくださいます。そこで最後に,自分の判断や治療に確信が持てないときの医師の役割について,お伺いしたいと思います。

ティアニー 医師が自分の診断や治療に確信を持てないでいると,患者はすぐにそれを察知します。われわれ医師は,何か良くないことを見つけるのはとても得意ですが,そのような医師の姿は患者には極端にネガティブに映ります。一方で,自分の診療に対し傲慢な医師もいると感じます。私たち医師は自分の誤りに真摯に向き合うことも大切です。

 ある患者のエピソードを紹介しましょう。彼とは長い付き合いで,ファーストネームで呼び合うほどの間柄でした。彼はいつも気分が悪いと訴えていましたが,私はそれに対しいつも「大丈夫! 何も問題はなく,100歳まで生きられるよ」と答えたものです。彼は肝炎の検査が陽性だったのですが,私はあるとき,ある種の肝炎がHIVに関連している場合があることに気付きました。すぐに検査を行ったところ,HIV陽性という結果が出たのです。彼は検査結果を知り,「先生は私の命の恩人です」と言ってくれましたが,私はもう少しで彼を死なせるところでした。

岸田 まさにそのとおりだと思います。私自身,自分が今どのように考えているのかを,うそをつかずにわかりやすく患者に伝えるよう心がけています。現時点では未確定でもどのような疾患が考えられるか,どのような症状に注意し受診すべきか。

 その際には,日本の“世界最高水準の医療アクセス”という利点をうまく生かしてclose follow-upの体制を示し,「一緒に原因をはっきりさせましょう」と言うことが何よりも大切だと思います。そうすると,私が「初期に受診されているので,現時点では症状がそろっておらず,正直わからないのです」と言っても,患者はむしろ「そうですよねぇ……」なんて苦笑いします(笑)。ですが,そのことこそが,医師・患者間の信頼関係につながるのではないかと感じます。

金城(紀) 本日は外来ならではの面白さ,難しさ,やりがいについて多岐にわたり,貴重なお話をありがとうございました。

(了)

◆新刊書籍のお知らせ
 金城光代・金城紀与史・岸田直樹の3氏の編集による新刊書籍『ジェネラリストのための内科外来マニュアル』(医学書院)が2013年2月に発行されます。初診外来,継続外来,そして検診からの紹介への対応を網羅。時間の限られた一般内科外来において効率的に,そして患者の危険を見逃さずに診療を実践するための工夫と知恵にあふれた一冊です。ご期待ください。(A5判変型・定価未定)


ローレンス・ティアニー氏
1967年米国メリーランド大医学部卒。85年より現職。「鑑別診断の神様」と呼ばれ,最も尊敬される内科臨床医の一人。92年から毎年来日し,いくつかの臨床研修病院で教育に当たっている。患者から学ぶことを最も大切にし,病歴と身体所見のどこに着目するか,鑑別診断の重要性についてユーモアを交えながらの教育講演は絶大な人気を誇る。この11月に『ティアニー先生のベスト・パール2』(医学書院)が出版された。

金城紀与史氏
1994年東大医学部卒。亀田総合病院研修医,米国トマス・ジェファーソン大病院内科レジデント,マウント・サイナイ病院呼吸器集中治療医学フェロー。アルバニー大・ユニオン大大学院修士(生命倫理)。2004年手稲渓仁会病院を経て,08年より現職。米国内科認定医・呼吸器専門医・集中治療医学専門医。「研修中は入院患者や救急外来での診療が中心となりがちですが,一般外来には特有の疾患頻度,患者の受療動機がありペースをつかむことが重要です。最初の戸惑いを乗り越えれば外来が楽しくなります」

金城光代氏
1994年東北大医学部卒。亀田総合病院研修医,米国ベス・イスラエル病院レジデント,コロンビア大病院リウマチ膠原病フェロー,コロンビア大公衆衛生大学院修士課程修了。08年より現職。米国内科認定医・リウマチ科専門医。「外来診療は医師人生の中で長く携わる仕事であり,こなしていけば外来でのやりかたを何となく覚えていくものです。病棟研修や救急研修と同様に,外来診療のポイントを意識していくとさらなるスキルアップにつながるのではないでしょうか」

岸田直樹氏
2002年旭川医大卒。手稲渓仁会病院で初期研修修了後,初代総合内科フェローとして 3 年間勤務。静岡県立静岡がんセンター感染症科フェローを経て,10年より現職。総合内科医・感染症科医(日本感染症学会専門医)。近著に『誰も教えてくれなかった「風邪」の診かた』(医学書院)。「外来診療は,患者が悪化したため戻ってこないのか,診断は正しかったのかなど,独特の緊張感があります。その短時間での判断が難しさでもあり,醍醐味の一つでもあると日々感じます」