【寄稿】

急性期脳梗塞治療の新時代
脳梗塞患者の機能予後を高めるために

山上 宏（国立循環器病研究センター 脳神経内科医長）

　2011年の厚労省人口動態統計月報年計（概数）の概説では，脳血管障害による死亡数は12万3784人で，わが国の死因の第4位であった。脳血管障害は1970年代までは死因の第1位であったが，高血圧治療の普及により致死的な重症脳出血が減少。その結果，近年は脳梗塞が脳血管障害での死亡者数の約4分の3を占めるようになっている。

　死因としては減少しているが，脳血管障害は片麻痺などの後遺症が残るため，介護が必要となった原因疾患の第1位であり，寝たきりを含む重い介護要因の実に約4割を占めている。また，長期入院が必要であり，高齢化が進むわが国の医療費高騰の原因としても，大きな問題を抱える疾患である。

　脳血管障害を減少させるためには，予防が第一であり，次いで高血圧や脂質異常症など生活習慣病の管理と，心房細動例への抗凝固療法の徹底が重要である。しかし，万が一脳梗塞を発症した場合でも，最新の急性期治療法の進歩により，少しでも早く治療を受ければ，救命や後遺症の低減が得られるようになりつつある。

　本稿では，いま大きく変わりつつある急性期脳梗塞の治療法について概説する。

rt-PA静注療法の適用時間が4.5時間に

　脳梗塞急性期治療として高い有効性が証明されているのが，組織プラスミノーゲン活性化因子（recombinant tissue plasminogen activator；rt-PA）による血栓溶解療法である。1995年に報告されたNINDS rt-PA study（N Engl J Med. 1995［PMID: 7477192］）では，発症3時間以内の急性期脳梗塞に対するrt-PA静注療法が，3か月後の社会生活が自立した患者を有意に増加させることを明らかにした。この結果により世界中で脳梗塞に対するrt-PAの使用が認可され，わが国でも2005年10月から保険適用となった。しかしながら，rt-PA静注療法は脳梗塞の症状出現から3時間以内しか使えないことや，出血性合併症が増加する可能性があることから，適用となる症例が限られており，脳梗塞症例の約3－5％程度にしか使用されていないのが現状である。

　2008年にECASS 3は，rt-PA静注療法が発症3－4.5時間の脳梗塞にも有効であることを示し（N Engl J Med. 2008［PMID:18815396］），各国で適用拡大が進んでいる。日本でも今年中には発症4.5時間までの脳梗塞に保険適用が拡大される見込みである。

増える血管内治療の選択肢

　内頸動脈や中大脳動脈など，主幹脳動脈の急性閉塞による脳梗塞は，発症早期に閉塞血管の再開通が得られないと生命予後や機能予後が極めて不良となる。そこで，主幹脳動脈閉塞による急性期脳梗塞で，rt-PA静注療法が行えない例や，施行後も症状の改善が認められない例に，カテーテルを用いた血管内治療によって血流再開を得るための新たなデバイスが，今日次々と開発されている。

1．局所血栓溶解療法

　マイクロカテーテルを用いてウロキナーゼやrt-PAなどの血栓溶解薬を血管閉塞部位に局所動注する治療で，1980年代後半から行われていた。局所血栓溶解療法は，PROACT 2や，わが国で行われたMELT-Japanなどの比較試験により，発症6時間以内の中大脳動脈閉塞例に対する有効性が証明され，rt-PA静注禁忌例における治療法のひとつとして推奨されている。また，rt-PA静注療法で再開通が得られない例に対し，rt-PAの局所動注療法を追加して再開通率を改善させる方法も試みられている。

2．Merci^®リトリーバー

　Merci^®リトリーバルシステム（Concentric Medical社製）は，本体とMerciマイクロカテーテル，Merciガイディングカテーテルから構成されており，リトリーバー本体はナイチノール製で，形状記憶されたらせん状のループが先端から7回転あり，さらに6本のループ状のポリプロピレンフィラメントが接着していて，ループとフィラメントの部分で血栓を捕捉して回収するデバイスである（図A）。

図　血管内治療のデバイス

A：Merci®リトリーバルシステム B：Penumbraシステム®の再潅流カテーテルとガイドワイヤー C：SolitaireTM FR

　MERCI trialおよびMulti MERCI trialは，脳梗塞発症8時間以内で，rt-PA静注療法の禁忌例またはrt-PA静注療法で再開通が得られない中等症以上の主幹脳動脈閉塞例を対象とした，Merci^®リトリーバーを用いた再開通療法の前向き登録研究である。両研究の複合成績にて良好な血流再開通が65％の症例で得られ，90日後 に日常生活が自立となった患者の割合は，再開通が得られた例で48％，得られなかった例でわずか5％と，閉塞血管の再開通の重要性が示された。本機器は2005年の米国FDAでの承認に引き続き，わが国でも2010年に保険適用となった。

3．Penumbraシステム^®

　Penumbraシステム^®（Penumbra社製）は，血管閉塞部位に挿入したカテーテルから血栓を吸引して回収する機器で，マイクロカテーテル（再潅流カテーテル）（図B），カテーテル内の血栓を引き込むためのガイドワイヤー（セパレーター）と，強力な吸引力を有するポンプから構成される。

　Penumbra Pivotal Stroke Trialは，発症から8時間以内の主幹脳動脈閉塞による中等症以上の脳梗塞で，rt-PA静注療法の非適応または再開通が得られなかった例を対象としたPenumbraシステム^®の前向き登録研究である。良好な血流再開通は82％の例で得られ，やはり再開通と機能予後の改善に強い関係が認められた。本機器は2011年に保険適用されている。

4．ステント型リトリーバー

　最近，欧州ではステント型の血栓回収機器が次々と開発され，臨床応用が始まっている。その代表的なものがSolitaire^TM FR（Covidien社製）であり，閉塞部位に一時的にステントを展開して，そのままステントごと血栓を回収するデバイスである（図C）。

　主に発症8時間以内の脳梗塞に対する初期治療成績がいくつか報告されており，再開通率は約90％，3か月後の日常生活自立は47％と極めて良好であった。米国では，Solitaire^TMとMerci^®リトリーバーの比較試験（SOLITAIRE FR with Intention for Thrombectomy； SWIFT）が行われ，再開通率（83.3％ vs. 48.1％）や90日後の転帰良好例（58.2％ vs. 33.3％），死亡率（17.2％ vs. 38.2％）のいずれにおいても，Solitaire^TM FRのMerci^®に対する優越性が示された。この結果を受けて，同機器は2012年3月に米国FDAの認可を得ている。

新治療の恩恵を一人でも多くの患者が受けられるために

　各治療の概要を表に示す。急性期脳梗塞に対する治療法は，近年めざましい進歩を続けている。一方で，より早く治療を開始するほど，良好な機能予後を得られる可能性が高まることが示唆されている。だからこそ，これらの治療の恩恵を一人でも多くの脳梗塞患者が受けるためには，一般市民への脳卒中の啓発や救急隊と病院との連携，さらには医療機関同士の連携を進め，一分でも早く専門医療機関を受診できる医療体制を構築することが極めて重要である。

表　急性期脳梗塞における各治療の概要

山上宏氏 1993年浜松医大医学部卒。星ヶ丘厚生年金病院内科，国立循環器病センター（当時）脳内科レジデント，阪大大学院，神戸市立医療センター中央市民病院神経内科医長などを経て，2012年より現職。専門は脳血管障害，脳血管内治療，脳神経超音波。日本脳卒中学会評議員，日本脳神経血管内治療学会専門医。