【FAQ】

患者や医療者のFAQ（Frequently Asked Questions；頻繁に尋ねられる質問）に，その領域のエキスパートが答えます。

今回のテーマ
血算はこう読もう！

【今回の回答者】岡田　定（聖路加国際病院内科統括部長/血液内科部長）

　血算（CBC）は，数多くある臨床検査のなかで「臨床検査のバイタルサイン」とも言える最も頻用される検査です。臨床現場では，簡単な病歴・診察と血算などのわずかな検査だけで，疾患を推定しなければならない場面は多く，また実際かなりの疾患の推定が可能です。

　今回は，血算のどこに注目してどう考えれば診断に迫ることができるのか，考えてみましょう。

■FAQ1

貧血の原因が分からない場合，血算のどこに注目すればいいのでしょうか？

貧血をみたら，まず「MCV」（平均赤血球容積）と「網赤血球」に注目する

　MCVは，(1)80 fL以下（小球性貧血），(2)81－100 fL（正球性貧血），(3)101 fL以上（大球性貧血）の3つに分類して鑑別します。表1にMCVによる貧血の鑑別疾患を示しました。

表1　MCVによる貧血の鑑別

　小球性貧血であれば，まず鉄欠乏性貧血と二次性貧血を考えます。鉄欠乏性貧血はTIBC（総鉄結合能）高値，フェリチン低値。二次性貧血はTIBC低値，フェリチン高－正常値です。血清鉄は両者とも低値であり，「血清鉄低値＝鉄欠乏性貧血」ではないことに注意してください（表2）。

表2　鉄欠乏性貧血と二次性貧血の鑑別

　正球性貧血であれば，まず出血性貧血と二次性貧血を考えます。二次性貧血をみたら，造血器疾患・感染症・悪性腫瘍・肝疾患・腎疾患・内分泌疾患・膠原病・低栄養・妊娠などを考えます。

　高度の大球性貧血（MCV＞120 fL）ならば，まずビタミンB₁₂欠乏性貧血である悪性貧血か胃切除後貧血を考えます。それほど高度でない場合は，肝疾患，甲状腺機能低下症，白血病，骨髄異形成症候群，抗腫瘍薬使用や，網赤血球が増加している溶血性貧血，急性出血を考えます。

　貧血の鑑別において，MCVと同様に重要なのは網赤血球です。網赤血球は骨髄での赤芽球産生能の指標になります。網赤血球が増加していれば，まず急性出血か溶血，治療後の貧血からの回復期を考えます。

Answer…「MCV」と「網赤血球」の値に注目して鑑別診断を行うことで，原因を特定します。

■FAQ2

血算で異型リンパ球，幼若好中球を認めます。どう対応すればいいのでしょうか？

幼若好中球が末梢血で見られる場合は要注意

　異型リンパ球は，反応性リンパ球（CTLやNK細胞）であって腫瘍細胞ではありません。ほとんどの場合それほど心配いりません。

　異型リンパ球が数％なら何らかのウイルス感染，10％以上ならまずEBウイルスやサイトメガロウイルスの初感染を疑います。そのほか重症感染症，自己免疫疾患，薬剤性でも認めます。EBウイルスの初感染とは伝染性単核球症のことです。2－3週間続く発熱，扁桃・咽頭炎，頸部リンパ節腫脹，肝脾腫などの症状が典型的です。ウイルス抗体価が，“VCA-IgM陽性”あるいは“VCA-IgG陽性＋EBNA陰性”なら，診断確定です。“伝染性単核球症様の症状＋異型リンパ球”でよく見逃されるのが，急性HIV感染症です。HIV抗体だけでなくHIV-RNAも検査しなければ発見することができないため，男性同性愛者などHIV感染のリスクがあれば要注意です。

　幼若好中球とは，骨髄芽球，前骨髄球，骨髄球，後骨髄球です。本来骨髄にしかない白血球で末梢血に出現するのは異常です。

　1％程度の骨髄球や後骨髄球は，軽度の感染症でも一過性によく認められますが，数％以上の幼若好中球が1－2週間以上も続く場合は，骨髄の重大な病態が考えられます。特に幼若好中球と赤芽球を末梢血に認めたとき（それを白赤芽球症と呼びます）は，DIC（播種性血管内凝固）を合併していることが多く，悪性腫瘍の骨髄転移，白血病，骨髄異形成症候群，多発性骨髄腫，高度な溶血・出血，感染症（結核や骨髄炎）などが考えられます。多くの場合，至急精査・治療する必要があります。

Answer…異型リンパ球は，ほとんどの場合ウイルス感染症が原因で一過性です。幼若好中球が1－2週間も続く場合は，骨髄検査を含めた精査が必要です。

■FAQ3

赤血球，白血球，血小板がすべて少ない。どう考えればいいのでしょうか？

汎血球減少症への対応

　赤血球，白血球，血小板がすべて少ないことを，汎血球減少症と言います。しかし，「汎血球減少症＝骨髄疾患」ではありません。骨髄に異常のない場合も多く，必ずしも骨髄検査で診断できるわけではありません。

　汎血球減少症をみたら，まず疑うべき疾患は脾腫を来す疾患，特に肝硬変です。そのほか表3にあるように敗血症，ウイルス感染症，SLE（全身性エリテマトーデス），DICなどを考えます。以上の疾患が否定的なら，再生不良性貧血，骨髄異形成症候群，白血病（特に急性前骨髄球性白血病）などの可能性があり，骨髄検査が必要です。

Answer…汎血球減少症をみたら，まず肝硬変など脾機能亢進症を来す疾患。次に，骨髄疾患を考えます。

■もう一言

　(1)49歳女性，Hb 9.3 g/dL，MCV 74.7 fL。(2)72歳男性，手術歴なし，15 kgの体重減少，Hb 9.7 g/dL，MCV 121.7 fL。それぞれ最も考えられる疾患は何でしょうか？　「貧血はMCVから鑑別」の原則を使えば，(1)は鉄欠乏性貧血，(2)は悪性貧血ですね。

参考文献
1）岡田定．誰も教えてくれなかった血算の読み方・考え方．医学書院；2011．
2）金澤一郎，永井良三編．今日の診断指針，第6版．血液・造血器疾患．pp 1080-132，医学書院；2010．
3）宮崎仁編．血液疾患診療ナビ．南山堂；2011．

岡田　定
Profile／1981年阪医大卒。卒後，聖路加国際病院にて内科研修。84－93年昭和大藤が丘病院血液内科。93年より聖路加国際病院血液内科。2011年より現職。『誰も教えてくれなかった血算の読み方・考え方』『内科レジデントの鉄則』（ともに医学書院），『内科オールラウンドプラクティス　第1集，第2集』（三輪書店）など編著書多数。