【特集】 リンダ・エイケンが診た日本の労働環境，危機のシグナル

リンダ・H・エイケン氏 　（ペンシルバニア大学教授／ヘルスアウトカム・政策研究センター長） ショーン・P・クラーク氏 　（ペンシルバニア大学准教授／ヘルスアウトカム・政策研究センター） 金井Pak雅子氏 　（東京女子医科大学教授） 勝原裕美子氏 　（聖隷浜松病院副院長／総看護部長） 増野園惠氏 　（近大姫路大学准教授）

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　看護師の受け持ち患者が1人増えるごとに，患者の死亡率は7％，看護師のバーンアウト率は23％，職務不満足率は15％上昇する――。2002年JAMAに発表されたこの論文^＊は適正人員配置の必要性を強く訴えかけ，世界中に衝撃を与えた。筆者のリンダ・H・エイケン（Linda H. Aiken）氏らは同様の調査をさらに世界各国で行っており，日本では金井Pak雅子氏らが共同研究を実施。その研究成果がこのたびまとめられた（参照）。金井氏ら日本の研究班のメンバーが，ペンシルバニア大リサーチチームのエイケン，クラーク両氏とのディスカッションを行った。

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高いバーンアウト率は患者アウトカムにも悪影響

金井　ようこそおいでくださいました。われわれが日本で行った調査結果について，まずは全体の感想からお伺いします。

エイケン　私たちが調査した他の国々と比較しますと，日本の状況は全体的にはそれほど大きく違わないと感じました。しかし日本の病院は外国と比べ，バーンアウトする看護師や仕事に満足していない看護師の割合が非常に高いですね（図1・2）。この二つは，看護師不足が深刻な日本において非常に重要な問題です。

　心配な理由はそれだけでありません。複数の研究結果から明らかなことですが，看護師のバーンアウトと患者ケアの質，安全性には相関があります。この調査は現段階では患者アウトカムの分析にまで至っていませんが，バーンアウトの割合が高いことを示すデータから判断する限り，日本の病院における患者アウトカムは予想以上に悪いのではないかと感じています。これは患者にとって切実な問題です。バーンアウトについては，看護師不足との関連だけでなくケアの安全性と質の面でも，もっと関心を示さねばなりません。

勤務スケジュールに柔軟性を

エイケン　日本では，看護師の71.3％がこの職業を選択したことに満足している一方，「仕事そのものには満足していない」と答えた看護師が59.6％もいます。このギャップは，病院が魅力的な労働環境作りに失敗していることを示します。

　さらに，「仕事に満足していない看護師が多い」という事実は，看護師不足の一因となっているかもしれません。日本は潜在看護師が非常に多く，就業率は米国に比べるとはるかに低いですね。これは仕事に対する不満と関係があるのではないでしょうか。

金井　この点に関しては日本だけに言えることでしょうか。

エイケン　われわれは16か国の病院を対象に調査してきましたが，これらすべての国に共通して言えることは，現代の病院や医療施設は，そこで働く人たちの期待に十分に応えていないということです。病院のポリシーは時代遅れなのです。しかし日本の病院の場合は特別な，もっと深刻な問題があるように思えます。

金井　マネジメントに問題があるのでしょうか。

エイケン　そうでしょうね。しかし，中には看護師の引き留めや満足度の高い環境作りに成功している病院もあります。病院の人的資源に関するポリシーを改革すれば，問題を解決できるかもしれません。

勝原　どのような労働環境が看護師の満足度を高めるのでしょうか。

エイケン　まず，勤務スケジュールの柔軟性が重要です。データを見る限り，日本の病院は勤務時間やローテーション・シフトなどにおいて柔軟性が欠けています。誰にでも，家族や子供の世話など仕事以外にやらねばならないことがたくさんあります。柔軟性に欠けるスケジュールは，仕事に対する不満の大きな要因となるのです。

　夜間に勤務する看護師には割り増し賃金を支払うなどして，いわばマーケット方式でこの問題を解決した病院もあります。夜間労働力を確保するのに相応しい賃金を算定して，上乗せ賃金を払えばよいのです。そうすれば，夜間勤務をしなくとも済む人が出てきて，不満はかなり解消できます。

金井　インセンティブを与えるわけですね。

エイケン　そのとおりです。

クラーク　他にも，労働環境にはいろいろな要因があります。たとえば管理者がどのような人物で，スタッフをどの程度サポートしているか。これはスタッフと管理者の人間関係によって変わり得ますね。さらには，必要な情報の入手は可能か。よりよいケアを学ぶための教育機会は与えられているのか。整備された労働環境の中で働けば，患者によりよいケアを提供できます。自分の仕事に対してより大きな未来像を描くことも，可能となるでしょう。

金井　スタッフと管理者の関係と同じように，スタッフ同士の人間関係も重要です。ところが，人間関係に問題のあるスタッフに対して管理者の適切な指導がなく，そのために周囲の有能な人材が辞めていくケースもあります。

クラーク　その意味でも管理者の役割は重要です。スタッフ間の相互理解や協力体制を築くのは管理者の役割ですから。

危機のシグナル　経験豊かな看護師の不在

エイケン　今回の調査では，経験年数3年以下の看護師の占める割合が高い病院がいくつもありました。国際比較からみて極めて珍しいことです。経験年数3年以下の看護師が全体の54％を占めている病院もありましたね。これは将来何かよくないことが起こるシグナルかもしれません。労働力はバランスよく分布していることが大切です。

　米国では，看護師の平均経験年数が15年以上の病院は決して珍しくありません。経験豊富な看護師は病院にとって貴重な財産ですが，日本の病院は彼らを引き留めようとしていないのではないでしょうか。

金井　たしかに，若い看護師の周囲に，相談相手となるような経験豊かな看護師がいないのが現状です。たとえば，専門看護師の資格を持つ看護師のいる病院はそう多くありません。専門看護師の登録者は全国で現在150名以上いますが，今回調査した19病院で専門看護師を雇用していたのはわずか4病院に過ぎません。

エイケン　その点においても，経験豊かな看護師と若い看護師の不均衡がみられますね。

金井　経験豊富な看護師が少ないことと，バーンアウトする看護師が多いことの間には関連があり，これは管理者のリーダーシップの問題に帰するとお考えですか。

エイケン　そう思います。経験を積んだ看護師を引き留めることができないのは，人事管理の失敗を意味します。

クラーク　米国でも，日本と同じような問題が起こっています。看護師にとって最初の1年は特に重要で，学ばねばならないことがたくさんあります。豊富な経験を持つ先輩が周囲にいなければ，彼らは誰を頼りに仕事を学んでよいのかわかりません。スタッフは一日中仕事に追い回され，管理者も同様に多忙をきわめ，イライラするありさまです。ですから，われわれは卒後教育プログラムの充実に特別の関心を持っています。

エイケン　日本の調査において「1年半以内に今の職場を離れる予定がある」と回答した看護師が3分の1以上もいましたね。これは他産業と比べて極めて高い割合です。もし，教師の3分の1が毎年教職を去るとしたら，教育現場にどんな混乱が起こるでしょう。トヨタの社員の3分の1が毎年辞めたら，下手をすれば経営がひっくり返りますよ。非常に危険で，厳しい状況です。

クラーク　ある病院では次年度末までには退職を予定している看護師が60％もいることを示すデータもありました。病院がこの状況にお手上げの状態だとしたら，そのような病院で働き続ける自分を想像してみてください。

金井　そのうえ，自分が辞めたあとに新人が入ってくることを想像すると，ぞっとしますね。

クラーク　そうなると同じことの繰り返し，悪しき堂々めぐりです。

ベンチマーキングによる比較分析を

金井　看護部長に助言すべきことはありますか。

クラーク　看護師の労働環境について調査し比較を行い，問題の原因を分析することです。

エイケン　今回の調査は，問題の傾向とともに解決策もいくつか示してくれますが，労働環境を評価できる基準があればもっとよかったかもしれません。米国のNational Quality Forum（註1）の勧告では，すべての病院が労働環境に関する情報を収集するのが望ましいとしています。今回みなさんが調査したような情報を，ルーチンで収集する必要があるということです。

クラーク　そうすれば，自分たちの病院が他と比べてどのような状況にあるかがわかります。労働環境の改善につながれば，病院にも見返りがあります。

勝原　ただ，日本では予算上の制約があります。今回は初めての調査ということもあり，対象はわずか19病院でした。

エイケン　このような調査を毎年行うには，理想を言えば，データは中央で集中管理できればいいですね。そうすれば，データ解析の費用は別として，調査費は節約できますよ。

クラーク　それに労働環境の調査は，調査自体をきちんと行えば対象を何割かに絞っても有効なデータを得ることができ，費用も少なくて済みます。

勝原　データ管理を1か所に集中するとなると，そのための組織が必要となりますね。

エイケン　労働環境評価の基準をつくってデータ管理を中央で行えば，他施設と比較した病院ごとの報告書を作成できます。本来やらなければならないことが自分たちの病院ではどのくらい実践されているのかが明らかになれば，医師の行動だって変わるかもしれません。

クラーク　ともあれ，今回の調査は成功でしたね。収集されたデータの質が高いことにも感銘を受けました。今後もこのような調査を続けることを期待します。

意思決定を分散化する

金井　日本の地域病院におけるある調査の話ですが，その病院管理者のリーダーシップが特に優れているわけではないにもかかわらず，看護師の満足度が高まった例があります。労働環境の向上をめざして努力した結果が，満足度につながったというのです。

エイケン　そのもっともよい例は，マグネットホスピタル（註2）に認定された病院の追跡調査です。その調査からは，認定プロセスそのものが病院の労働環境の向上につながったことが明らかになりました。

クラーク　マグネットホスピタルは労働環境を向上させるための最良のモデルですね。研究論文もたくさんあります。

エイケン　「ガバナンスの共有」に関する研究論文もあります。この論文は，ガバナンスの共有をマグネットホスピタルの理念の一部と捉えています。ガバナンスを共有することは病棟看護師が意思決定プロセスに参加することを意味し，労働環境が改善されることも示されています。この理念は，さきほど話題となった勤務スケジュールの硬直性の問題とも関連しています。ガバナンスが共有されれば，スタッフはよい解決策を思いつくかもしれません。

金井　ガバナンスの共有という考え方は，日本の看護界でも議論されたことはあると記憶しております。しかし，カタカナ語ということもあり，その概念を看護部に浸透させるのは難しいと思います。

エイケン　別の考え方もできますよ。ガバナンスの共有を「意思決定システムの分散化」と考えれば，受け容れやすくなるかもしれません。意思決定を分散化すれば，それだけでスタッフの満足度は高くなり，ケアの質向上につながります。このことは他分野，たとえば経済界における研究結果からも明らかです。

　病院は特に中央集権化が進んでいるところです。みなさんの病院でも，意思決定を行う際に分散化を試みてはいかがですか。何ごとにおいても，病棟まで意思決定レベルを下げるのが最良の方法だと思います。各病棟の看護師に「自分たちの責任でスケジュール作りをしてください」と言った病院もあります。

金井　病棟ごとに，看護師が自分たちの都合に合わせてスケジュールを作ればよいわけですね。

エイケン　そうです。みんな賛成すると思いますよ。ただし，患者さんに対する十分な心配りが必要ですが。

クラーク　全体の枠組みは，上層部が提供する必要がありますね。そうすれば話し合いもしやすくなります。そして，スタッフをプロフェッショナルとして扱わなければなりません。複雑で，重大な責任を伴う患者ケアの仕事を任せているのですから。

勝原　看護管理学の修士課程を経て師長となった看護師がある病院にいるのですが，彼女は勤務表の作り方を知りませんでした。そこで彼女は意思決定の分散化を実践し，結果的にスタッフが勤務表を上手に作成できたことがあります。

エイケン　みなさんはそのスケジュールを気に入りましたか。たいていの場合は気に入るはずです。

勝原　ええ，もちろんです。スタッフは，どのようなシフトにするとみんなが満足するか，あるいはリスクがあるかをよく知っています。その師長は，スタッフを信じてコーディネートを任せたわけですから，うまくいくのです。スタッフは何でも知っています。

日米共通，管理者育成の問題点

金井　ただし，意思決定を分散化するといっても，日本では師長に予算を決める権限はありません。

クラーク　本当ですか？　師長にはもろもろの責任はあるけれど，予算を決める権限はないわけですね。それでも師長になりたい人はいるのですか。

金井　なりたくない人もいます。私の教える修士課程の学生が新人師長14名にインタビューをするという研究の中で，「師長になる希望はあったか」と聞いたところ，「希望していた」と答えた人はほとんどいませんでした。

クラーク　米国でも状況は同じです。4－5人に打診してやっと後任が見つかる始末です。「この人こそふさわしい」と管理者が考えていても，その看護師が同僚に信頼されていないこともありますしね。

エイケン　人材が活用されていないということが，ここでも言えますね。これは保健医療の世界に限った問題ではありません。日本の状況は知りませんが，米国ではサービス業界全体に言えることです。

金井　仕事に対する満足度について言えば，管理者が満足できないのに，どうしてスタッフには満足してほしいと期待できるでしょうか。

クラーク　管理者にもサポートやモニタリングが必要です。管理職自身もさらに成長しないといけません。自分たちの看護ケアのビジョンを描き，実現の手段まで考える必要があります。

金井　今回の調査ではスタッフナースにはいくつか質問してみましたが，管理者に対しても，自分の仕事の評価や人間関係について質問する必要があるとわかりました。

エイケン　今回は，管理者の指導能力についての評価をスタッフに尋ねていますね。管理者の能力にはずいぶん差があることがわかったと思います。どこにでも問題はあります。米国の場合，管理者を雇う決め手は資格の有無です。中には管理者としての教育を受けていない人もいますし，管理者教育に投資している病院もありません。

金井　日本でも同じ問題がありますよ。有能な看護師であっても有能な管理者になれるとはかぎりません。管理者としてのトレーニングが必要です。

マグネットホスピタルの国際ネットワークづくり

エイケン　日本の病院も，マグネットホスピタルに応募されてみるのはいかがですか。貴重な試みだと思います。なぜなら，このような挑戦が日本の病院を世界の優れた医療コミュニティと結びつける橋渡しの役割を果たすからです。

　マグネットホスピタルのメリットのひとつは，それが専門家の国際的なネットワークとなることです。すでに認可された病院は申請中の病院に協力することが期待されているので，他の病院から支援を仰ぐこともできます。そうやって改革の輪を広げることができます。

勝原　同感です。聞くところによれば，米国以外でマグネットホスピタルの認可を受けた病院は数施設しかないそうですね。

エイケン　いまのところはそうです。しかし，現在では世界中の病院を受け入れる態勢も整ってきました。現在は，20か国の病院が審査結果を待っているところです。

勝原　先進国による国際的なネットワーク作りが進行しつつあるのですね。

エイケン　そのとおりです。

クラーク　マグネットプログラムの大きなテーマは，労働環境ばかりではなく，患者のアウトカムについても常にデータに基づいて測定し，改善をめざすことです。申請においてなすべきことは，14の評価項目に関する必要なデータを収集することですが，それにはまず病院の労働環境を見直すことから始めるのがよいと思います。

簡潔で説得力あるメッセージが政策を変える

金井　国の政策決定に変化をもたらすには，どうすればよいでしょうか。

エイケン　方法はいろいろありますが，そのひとつは対話です。公開ヒアリングも効果的な方法だと思います。日本は看護師教育に投資しているにもかかわらず潜在看護師の割合が高く，その数は50万人に達します。その理由を政策決定者は考える必要があります。病院関係者にお聞きしたいのは，経験不足の看護師がたくさんいるのに，なぜ経験豊富な看護師を引き留めることができないのかです。

　ところで，日本においては医師不足の問題はないのですか。

勝原　医師不足の話題は連日新聞を賑わしています。マスコミでは医師不足の問題ばかりが大きく取り上げられ，看護師不足は片隅に追いやられています。われわれのデータを国民にもっと知ってもらう必要がありますね。

クラーク　その場合，情報は簡潔で説得力がなければいけません。「いま何が問題なのか」だけでなく，もしこのような状態が続けば将来よくないことが起こるかもしれないことを，国民にわかりやすく伝える必要があります。

エイケン　バーンアウトする看護師がこんなに多いのは，医師不足とも関係があるのではないでしょうか。もしそうなら，バーンアウトする看護師を減らすのはどんな政策でしょうか。みなさんならきっとよい方法を見つけ出すはずです。看護師不足と医師不足を別の問題として考えるのではなく，問題の根は一つであると捉えるべきです。

金井・勝原　まったく同感です。

エイケン・クラーク　今日はこのような有意義な機会を与えてくださりありがとうございました。

金井　こちらこそ。有益なお話をお聞かせくださりありがとうございました。

註1：National Quality Forum＝ヘルスケアの質の測定を推進する非営利組織
註2：マグネットホスピタル＝看護職員や患者を磁石のようにひきつける魅力的な病院のこと。1994年よりANCC（American Nurses Credentialing Center）がマグネットホスピタルの認定をはじめ，認定施設は現在250を超えている。

^＊Aiken, L.H., Clarke, S.P., et al. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction, JAMA, 288（16）, 1987-1993, 2002.