〔連載〕続 アメリカ医療の光と影 第33回
神の委員会(14)
Destination therapyに対する「しばり」
李 啓充 医師／作家（在ボストン）
【前回までのあらすじ：連邦政府が運営する高齢者医療保険メディケアは，心不全治療を最終目的として左心室補助装置（LVAD）を埋め込むことに保険給付を認めた】
心移植までの「橋渡し」ではなく，心不全そのものの治療を目的とするdestination therapyの適応がある患者は，毎年10万人は出現するだろうと言われている。Destination therapyの入院コストは，手術料を含めて1人当たり15－20万ドルかかると見積もられているので，適応のある患者すべてにLVADを埋め込むコストをカバーすることになった場合，メディケアは，毎年150－200億ドル（1兆6千億－2兆2千億円）という莫大な支出を負担しなければならなくなる勘定である。
しかし，ただでさえ巨額の財政赤字を抱える連邦政府にとって，LVADのdestination therapyという，たった1つの医療行為だけに毎年150－200億ドルも支出することはできない相談であった。
莫大な治療費に対して連邦政府がとった方策
そこで，連邦政府は，destination therapyに対する診療報酬の支払い額を，実際のコストをはるかに下回る額に設定した。具体的には，メディケアの入院診療報酬は，出来高払いではなく，DRG／PPS（診断群別包括支払い方式）（註1）という仕組みで支払われるのだが，連邦政府は，DRG（診断群）の項目525（心補助装置の埋め込み）にdestination therapyを含めるとともに，項目525に対する基礎給付額を25％増額し，7万ドルとした。しかし，増額されたとはいっても，LVAD埋め込みによるdestination therapyのコストをカバーするには足りず，病院側は，1例実施する度に，10万ドル前後の赤字を負担しなければならないのである。
というわけで，病院側が赤字を覚悟してまで適応のある患者すべてにdestination therapyを施行するとは考えられず，実際上の施行数に大幅な「しばり」がかかると期待されているのである（註2）。さらに，メディケアは，特別に認定された医療機関でなければ，LVADによるdestination therapyを実施できないという新たな規則をも設け，実施医療機関を制限することによってもdestination therapyの施行に「しばり」をかけた（註3）。
医療の「配給」
今回のdestination therapyに対するメディケアの給付決定は，人工心臓の「半永久的」使用への保険給付を決めたという意味でも画期的であったが，保険給付にあからさまな「しばり」をかけたという意味でも画期的な事件であった。一般に，欠乏している物資・サービスの分配に制限を加えることを「配給（rationing）」と呼ぶが，今回のdestination therapyに対する処置は，「施行すればするほど赤字が増える」という，負の財政的インセンティブを供給サイドに与えることで，「配給」の実現を企図したものである。このシリーズでは，これまで，スクリブナー・シャントの発明にはじまった人工腎臓実用化の歴史と，ジャービック7にはじまった人工心臓開発の歴史を対比してきたが，メディケアは，人工腎臓については，73年以降，適応のある患者すべてに透析を保険給付してきた（註4）。今回，メディケアは，人工心臓については，すべての患者に保険給付をすることは不可能だしする気もないと，人工腎臓の時とはまったく正反対の結論を下したのだった。
（註1）DRG／PPSについては拙著『アメリカ医療の光と影』（医学書院刊）を参照されたい。
（註2）Destination therapy用のLVAD製造メーカーとして唯一FDAの認可を得ているトラテク社は，メディケアが不十分ながらも保険給付を認めたことで，destination therapyは，年間5000－1万5000症例で施行されるのではないかと見積もっている。
（註3）認可医療機関となるためには，01年以降，「橋渡し」あるいはdestination therapyを目的とするLVAD埋め込み手術を15例以上施行していることが要件とされた。03年12月現在で，メディケアが認定した医療機関は47施設となっている。
（註4）透析がメディケアで保険給付されるようになった背景には，患者団体による粘り強い運動があった。特に，患者団体代表シェプ・グレイザーが透析機につなげられながら下院歳入委員会議場で証言し，患者にとって保険給付の有無が命の分かれ目となる実態をアピールしたことが大きな影響を与えた。