第3回テーマ
理論的アプローチ
松村正巳（金沢大学医学部付属病院リウマチ・膠原病内科）
本シリーズではCase Studyを通じて鑑別診断を挙げ，診断に至る過程を解説してみたいと思います。どこに着目して鑑別診断を挙げるか，次に必要な情報は何か，一緒に考えてみませんか。
さて，今回の患者さんです。
病歴＆身体所見
65歳，男性
主訴：手足に力が入らない
現病歴：生来健康であった。1カ月前に右足の脱力を感じたことがあったが，1日で回復した。2日前の午後から，足がもたつく感じが出現した。1日前には足がもたつきながらも，朝から農作業を行った。午後になると手にも脱力感があり，過労と思い，近医で点滴を受けた。しかし，食欲はなく，夕食はほとんど食べられなかった。翌日は朝から立てなくなり受診となった。この1カ月間に感冒様症状，消化器症状はなく，排尿，排便にも問題はない。この3カ月はとても多忙で，食欲もなく，体重が10kg減ったという。
既往歴：特記事項なし。
家族歴：特記事項なし。
嗜好：たばこは1日20本，45年間吸っている。アルコールは機会飲酒である。
職業：農業
常用薬はない。
身体所見：血圧122／60mmHg，脈拍70／分・整，体温36.3°C，意識は清明，口腔内は乾燥している。発疹，リンパ節腫脹なし。胸部，腹部に異常なし。四肢に浮腫なし。
神経学的所見：筋萎縮なし，膝立ては可能，歩行はできない。
徒手筋力テスト
三角筋（右3／5，左4／5）
上腕二頭筋（右5／5，左4／5）
上腕三頭筋（右3／5，左3／5）
腸腰筋（右4／5，左4／5） 大腿四頭筋（右3／5，左3／5）
大腿屈筋（右3／5，左3／5）
前脛骨筋（右4／5，左4／5）
腓腹筋（右4／5，左4／5）
握力：右10kg，左6kg
深部腱反射
両側上腕二頭筋反射 （－）
両側上腕三頭筋反射 （－）
両側腕橈骨筋反射 （－）
両側膝蓋腱反射 （－）
両側アキレス腱反射 （－）
病的反射は認めない。
脳神経系は異常なし。感覚系は異常なし。
膀胱，直腸障害なし。
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いかがでしょうか。まず病歴，身体所見より，問題点を重要なものからすべて挙げて，鑑別診断を考えてみましょう。検査をオーダーする前に，どこまで診断にせまることができるでしょうか。
プロブレムリスト
- 四肢の脱力
近位筋優位の筋力低下，腱反射低下，感覚は異常なし
- 体重減少，食欲低下
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Lawrence M. Tierney先生（カリフォルニア大学サンフランシスコ校，内科教授）は,鑑別診断を挙げるときに以下のカテゴリーをいつも使います。Vascular（血管性疾患），Infection（感染症），Neoplastic（腫瘍性疾患），Collagen（自己免疫性疾患），Toxic／Metabolic（中毒／代謝性疾患），Trauma／Degenerative（外傷／変性疾患），Congenital（先天性疾患），Iatrogenic（医原性疾患）），Idiopathic（特発性疾患）。
今回はこのカテゴリーを使って，鑑別診断を挙げてみましょう。
[memo 1] 四肢の脱力をきたす疾患
血管性疾患：脊髄の梗塞，動静脈奇形
感染症：らい病，ライム病，梅毒
腫瘍性疾患：脊椎，脊髄の腫瘍，傍腫瘍症候群
自己免疫疾患：多発筋炎，皮膚筋炎，サルコイドーシス，血管炎，重症筋無力症，Guillain-Barre症候群
中毒／代謝性疾患：電解質異常，周期性四肢麻痺，栄養障害，アルコール，糖尿病，毒素外傷／変性疾患：後縦靱帯骨化症
先天性疾患：可能性なし
医原性疾患：可能性なし
特発性疾患：アミロイドーシス |
このうち，近位筋優位の筋力低下，腱反射低下，感覚は異常なしということから絞っていくと，大脳，脳幹部，脊髄の障害は考えにくく，神経-筋接合部，もしくは筋の障害が考えられるので，鑑別診断としては以下の疾患が残ります。末梢神経の障害も完全には否定できないので，Guillain-Barre症候群以下の疾患は，残しておきます。Guillain-Barré症候群は，運動系のほうが感覚系よりも先に障害されることがあります。
鑑別診断
- 電解質異常（周期性四肢麻痺を含む）
- 多発筋炎，皮膚筋炎
- 傍腫瘍症候群
以下の可能性は低い
- 重症筋無力症
- Guillain‐Barré症候群
- サルコイドーシス
- 血管炎
- 栄養障害
- 毒素
- アミロイドーシス
- 糖尿病
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それでは検査に移りましょう。以上の考察をもとにまず以下の項目をオーダーしました。
オーダーした検査
血算，血液像
血液生化学，血糖
胸部X線写真 |
さて結果は？
(つづきは本誌をご覧ください)
松村正巳
1986年に自治医科大学を卒業し，石川県立中央病院でローテート研修後，奥能登，白山麓など県内諸国巡業の旅に出ました。数年前にLawrence M. Tierney先生に出会ってから，仕事上の目標が大きく変わってしまいました。病歴と診察でどこまで診断に迫ることができるか修行中です。 |