第9回テーマ

短期間に皮質下出血を繰り返した
脳アミロイド・アンギオパチーと考えられる75歳女性

■CASE

【主訴】　服が上手く着られない，左腕に力が入らない。

【現病歴】　2005年5月18日午後3時40分，突然目が見えにくい感じがすることを自覚した。数日経っても改善しないため，近医を受診。5月27日頭部MRIを撮像したところ，右後頭葉出血が認められ当院救急外来受診した。診察上，左側同名半盲を認めたが症状は改善傾向で，また頭部CT上，出血は吸収傾向であったため，外来にて経過観察となった。

　6月7日深夜1時，トイレに行こうとしてガウンを着ようとしたが，左手が思うように動かず，3時間ガウンを着ようと試みたが，結局着られなかった（右手は通るが左手が通らない，左手を先に入れても右手が入らない）。そのとき左手が重い感覚があった。トイレから帰って来るときに，左視野にあった柱に当たったという。当院救急外来受診。頭部CTにて右頭頂葉～前頭葉にかけての再出血を認めたため，当院に入院となった。

【既往歴】　68歳時～両眼緑内障，白内障。

【家族歴】　父：脳出血，兄・弟：脳血栓。

【身体所見】　血圧：126／75mmHg，脈拍：67／分・整，頭頸部：異常なし，胸部：心音正常，呼吸音：異常なし，腹部：平坦・軟，圧痛なし，腸音正常，四肢：浮腫なし

【神経学的所見】　意識清明。診察時に常に右を向き，左方を気にしない傾向があった。線分二等分試験で左方の線分を無視する所見を認め（図1），左側同名半盲，左半側空間無視による症状と考えられた。また，着衣失行を認めた。脳神経系では，右眼で白内障，緑内障による視力低下を認めた。運動系では，Barre´徴候で左側が軽度回内，Mingazzini徴候では左側で軽度落下傾向を認め，軽度の左側片麻痺を呈していた。感覚系は左体幹から上肢にかけて表在覚低下，左上肢で深部覚が軽度低下していた。深部腱反射は正常，病的反射，小脳症状は認めなかった。

【検査所見】　血算：WBC3,100／μl，Hb11.3g／dl，Ht34.4%，Plt27.3×10⁴／μl，凝固系：PT-INR1.10，aPTT26.0s，生化学：TP 5.3g／dl，Alb3.3g／dl，LDH213IU／l，GOT19IU／l，GPT7IU／l，ALP166IU／l，T.Bil0.7mg／dl，BUN7.9mg／dl，Cre0.69mg／dl，Na142mEq／l，K3.6mEq／l，Cl107mEq／l，TC159mg／dl，TG72mg／dl，UA3.8mg／dl，Glu87mg／dl，HbA_1C4.9%，ApoE蛋白phenotype：E3／2。

【画像所見】　胸部・腹部X線：異常なし。頭部単純CT：＜2005／5／27＞右後頭葉に周囲に浮腫を伴う約4cm大の血腫を認める。亜急性期の血腫と考えられる（図2）。＜2005／6／7＞右前頭葉後部から頭頂葉に新たな皮質下出血あり（図3）。

【入院後経過】

・神経所見および画像より，脳出血による左側不全片麻痺，感覚障害，左半側空間無視，空間失調と診断し治療を開始した。

・入院後，カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム（アドナ^®）50mg，トラネキサム酸（トランサミン^®）100mg，グリセオール400ml／日を投与した。その後の頭部CTで新たな出血を認めなかった。左側不全片麻痺，感覚障害はほぼ後遺症なく回復したが，左半側空間無視，空間失調は残存した。

・WAIS-R（Wechsler's adult intelligence scale-revised）やWMS-R（Wechsler's memory scale-revised）にて一般的な認知機能や記憶検査を行ったところ，IQ 114と正常であったが，言語性記憶が低下していた。年齢や今回の出血とは無関係と考えられ，アルツハイマー型痴呆の初期など，他の要因による低下を疑った。

(つづきは本誌をご覧ください)