第7回テーマ

挿管人工呼吸器管理が必要であった
肺炎球菌性肺炎の一例

■CASE

【主訴】　呼吸困難・食欲低下。

【現病歴】　2005年2月20日頃より，乾性咳嗽・喀痰，悪寒伴う39°Cの発熱出現。食欲低下も認めた。2月22日胸部外科外来を受診。インフルエンザＢ抗原(＋)，室内気でSpO₂ 68％まで低下していたため同日当科緊急入院。

【既往歴】　2004年11月；原発性肺癌右下葉切除・リンパ節郭清後pT1N0M0 stageIA，肺気腫

【家族歴】　父：直腸癌，兄：脳出血。

【生活歴】　煙草：60本/日×40年，24～64歳。飲酒：ビール500ml/日。

【職歴】 会社員。

【身体所見】　意識清明，血圧120/66mmHg，脈拍118/分・整，体温37.6°C。眼瞼結膜貧血なし。眼球結膜黄疸なし。口腔内異常なし。甲状腺触知せず。心音：I→II→III(-)IV(-)，雑音なし。呼吸音：右肺呼吸音減弱，両肺野で乾性ラ音聴取。腹部は平坦・軟。圧痛なし。腫瘤触知せず。肝脾腎を触知せず。下腿浮腫なし。リンパ節は触知せず。神経学的所見に特記すべき異常なし。

【一般検査所見】 〔血算〕WBC 1.3×10³/μl，RBC 397×10⁴/μl，Hb 11.9g/dl，Ht 36.0％，MCV 90.7 fl，MCH 30.0 pg，MCHC 33.1％，Plt 10.7×10⁴/μl。〔生化学〕TP 6.7g/dl，Alb 3.6g/dl，LDH 237IU/l，GOT 37IU/l，GPT 13 IU/l，ALP 124 IU/l，γ-GTP 31IU/l，T.Bil 0.6mg/dl，Ca 8.1mg/dl，iP 4.2mg/dl，BUN 52.5mg/dl，Cr 2.83mg/dl，Na 133mEq/l，K 5.2mEq/l，Cl 94mEq/l，UA 9.0mg/dl，AMY 51 IU/l，Glu(随時)99mg/dl。〔血清〕CRP 40.59mg/dl，KL-6 358 U/ml。〔凝固〕PT 75.7％，aPTT 44.0 sec，Fib 700mg/di，D-dimmer 3.0μg/ml。〔血漿〕β-D-グルカン 3.0pg/ml，BNP 220.9pg/ml。〔動脈血液ガス〕pH 7.409，PaCO₂ 27.7 Torr，PaO₂ 48.1 Torr，HCO₃^- 17.1mmol/l，SaO₂ 84.6％(O₂ リザーバーマスク＞15l/min)(PaO₂/FiO₂≦60)。〔鼻腔インフルエンザウイルス抗原検査〕インフルエンザB抗原(＋)，〔鼻腔一般細菌培養〕Streptococcus pneumoniae(PSSP)(3＋)。〔咽頭一般細菌培養〕S. pneumoniae(PSSP)(＋)。〔喀痰一般細菌培養〕S. pneumoniae(PSSP)(3＋)。〔静脈血一般細菌培養〕S. pneumoniae(PSSP)(＋) 2/2回。

【画像所見】

　胸部X線(図１)：右下肺野に浸潤影を認め，右上肺野にはスリガラス影を認める。浸潤影は右上肺野へ広がりさらに左中肺野にも出現。

　胸部HRCT(図２)：右上葉にスリガラス影を認める。右中葉に浸潤影を認める。左上葉舌区にはスリガラス影，下葉には一部浸潤影や斑状のスリガラス影を認める。

【入院後経過】　インフルエンザ感染に合併した肺炎球菌性肺炎によりARDS(急性呼吸窮迫症候群)をきたしたと考えられた。喫煙歴あり，肺癌手術前の呼吸機能検査では閉塞性障害を認めないが画像上は肺野に気腫性変化を認めている。挿管人工呼吸器管理を開始。肺炎に対する抗菌薬を投与し，ARDS対して好中球エラスターゼ阻害薬の投与およびステロイドの投与を行った。入院後経過を図3に示す。PaO₂/FiO₂，WBC，CRP，胸部X線(図4)上改善を認め抜管。転院前の胸部CT(図5)は著明な改善を認めた。

(つづきは本誌をご覧ください)