第10回

あなたは不定愁訴を的確に診療できますか？

山田宇以・太田大介・山雄さやか（聖路加国際病院心療内科）

■症例1
　イライラを訴える80歳男性

　こういった患者が受診したとき，問診としてどのようなことをまず聞きますか？

研修医A　胃のむかつきについて食事と関係があるかどうか，血便や体重減少の有無，胃がんの家族歴を聞きます。また，易疲労については労作時の呼吸苦，日内変動，発熱，そして，睡眠についてはベッドパートナーからの無呼吸の指摘があるかどうか，日中の眠気，そして……。

指導医　一つひとつの症状について鑑別疾患を考えながら検討していくと，不定愁訴の場合，問題が多すぎて混乱します。患者の最も困っている問題に焦点を合わせて聞いていくといいでしょう。また，問題についてBio（身体面）-Psycho（精神面）-Socio（社会面）の区別をしながら問題点をまとめていくと，わかりやすくなります。

研修医B　問題をまとめてみました（表1）。

指導医　さて，わかりやすくなったところで，鑑別診断を考えましょうか。

研修医A　胃がん，糖尿病，甲状腺機能亢進症，高Ca血症，Sjögren症候群，尿崩症，内服薬があるなら副作用が考えられます。どれも決め手には欠きますが，鑑別疾患を意識した診察，血液・尿検査，内視鏡検査などでスクリーニングをすべきです。

指導医　診察では，特記すべきことはありませんでした。上部消化管内視鏡では異常を指摘できず，血液・尿検査では血液所見，電解質異常，甲状腺機能を含め，正常範囲内でした。

研修医B　症状はいろいろあっても，身体疾患の可能性は低いようです。イライラ，不眠もあるし，精神疾患を考えます。もう少し，ほかの精神症状についても聞いたほうがいいと思います。

指導医　それでは，心理・社会面の評価を行っていきましょう。まずイライラですが，健康な人にもみられるものですから，程度，誘因から病的なものかどうかを考えましょう。本人がイライラのきっかけに気づいていない場合もあるので，家族から情報提供を受けるといいことがあります。症例1では，以前はまったくイライラしなかったのに，手術後から妻の些細な言動にイライラしてしまうとのことでした。また，最近はじっとできない，身の置きどころのない感じがあり，ウロウロしてしまうとのことでした。焦燥感といえます。また，追加した問診では意欲低下，集中力低下，興味減退がみられましたが，抑うつ気分，希死念慮はないとのことでした。真面目で気遣いの強い性格だったようです。

　これらの症状からどんな病気を考えますか？

研修医B　うつ病でしょうか？

指導医　そうですね。身体症状を主体としたうつ病とみてよいでしょう。うつ病の診断基準としてはDSM-IVの診断基準が有名です（表2）。しかし研修医，一般医がうつをスクリーニングするならば，2質問法も有用です（表3）。

　うつ病には，抑うつ気分以外にもいろいろな症状があります（表4）。特に高齢者では，身体症状が目立つことが多いので，注意しましょう。

研修医B　うつ病では睡眠障害が多いようですね。逆に，不眠症の患者にもうつ病は多いでしょうか？

指導医　不眠症患者の約3割がうつ病という報告があります。また，不眠症患者がうつ病を発症するリスクは健常者の約4倍とされ，睡眠障害とうつ病には密接な関係がみられます³⁾。

　ところで，治療はどうしますか？

研修医A　休養と抗うつ薬による薬物療法です。自殺をしない約束をとり，家族には励まさないように指導します。

指導医　そうですね。しかし，診断基準に当てはめただけでは適切な治療ができないことも多いのです。本症例では詳しく聞くと，唯一の趣味であった好きなゴルフの打ちっぱなしが手術後できなくなり，ストレスをうまく解消できなかったことも影響しているようです。休養は必要ですが，家でじっとしているのも苦痛とのことでした。そのため，今後の見通しをある程度伝え，まずは休息しながら規則正しい生活を送ってもらい，その後徐々にゴルフの練習をするように生活指導しました（表5）。

(つづきは本誌をご覧ください)