第8回テーマ

胆道系感染症のマネジメント

矢野晴美（自治医科大学 臨床感染症センター感染症科）

　本稿では，ケースをもとに，どのように胆道系感染症にアプローチすべきか，マネジメントの基本を述べたい．

■発熱，右季肋部痛，黄疸のある80歳女性

◆現病歴
ADL自立した80歳の女性が，半日持続する発熱，悪寒戦慄，嘔気，右季肋部痛の訴えで救急外来を受診した．呼吸困難や咳はない．既往として食事療法を行っている糖尿病があり，胆嚢胆石，総胆管結石を指摘されている．

◆身体所見
体温39.5℃，心拍数120/分，呼吸数24/分，血圧90/60mmHg．全身状態：きつそうである，頭目耳鼻喉：黄疸著明，心臓：I・II音正常，雑音なし，胸部：右下肺に呼吸音減弱し打診上濁音，ラ音なし，腹部：平坦・軟，軽度の右季肋部痛，肝腫大なし，脾腫なし，四肢：皮疹なし，下肢痛なし，リンパ節：触知せず．

◆検査データ
ヘマトクリット36％，白血球14,500/μl(好中球72％，桿状球19％，リンパ球3％，単球6％)，血小板7万/μl，CRP34，電解質，BUN，クレアチニン正常，赤沈82mm/hr，ALT82，AST55，ALP122，ビリルビン6.0，胸部X線：右胸水(＋)，血液培養：グラム陰性桿菌(＋)，腹部エコー：総胆管拡張，胆嚢胆石，総胆管胆石貯留．

【Q1】この患者の診断は何か？

　鑑別診断を考えることは，臨床医学の基本をなしており，このプロセスを，clinical reasoning(臨床推論)と呼ぶ．臨床現場では，患者に「どのような問題」があり，それが，「なぜ」起こっているのか(病態生理)を推理し，だから，「こうマネジメントする」といった論理的な思考プロセスが，瞬時に，系統的に要求されている．この患者の場合もそうである．

　80歳の女性で，既往歴に糖尿病(好中球貪食能低下，遊走能低下による免疫不全がある)，胆嚢胆石，総胆管結石がすでにある患者が，発熱，右季肋部痛を主訴に来院した．

　高齢の女性で，免疫不全があり，今回痛みのある部分に，既往歴がある．

　そうなると，まず第1に想定される鑑別診断は，胆石症，胆嚢炎，胆管炎などである．

　発熱，右季肋部痛，黄疸は，Charcotの三徴(Charcot’s triad)^注1といい，胆管炎の代表的な臨床症状の指標である．

　注1　Charcotの三徴〔眼振，企図振戦，断綴性発語(scatted, or staccato speech)〕は，フランスの神経学者によるmultiple sclerosisの臨床症状を指すこともある．

　ただし，実際の臨床現場では，それだけでは不十分であるため，より詳細なhistoryを取り，「解剖学的に何が問題で，どうなっているのか」がわかるように，論理をつめていく必要がある．pertinent positives, pertinent negativesというが，ある疾患を支持する症状・所見，ある疾患の可能性を低くする症状の有無，所見を取ることが重要である．(これは，医師のまさに「職人芸State of art」と呼べる部分である．)

　この患者で想定されるそのほかの鑑別診断では，肝膿瘍，消化管で胃腸炎，胃潰瘍，腸炎，盲腸炎，憩室炎，膵炎，また肺炎はないかどうか，などはざっとすぐに挙がってくる．解剖学的な位置，痛みの発生の仕方，性状などで絞りこんでいくことが大切である．

　次に，患者の重症度を瞬時に判断することも重要である．この患者の一般所見(見た目)，バイタルサインを見ると，苦しそうであり，血圧も収縮期が90mmHg台，頻脈があり，発熱もある．これらから，SIRS(systemic inflammatory response syndrome，全身性炎症反応症候群)であることを見抜く必要がある．そして，SIRSが「感染症」による場合，これをsepsis(敗血症)と呼ぶ．血圧が下がっている場合は，septic shock(敗血症性ショック)という．つまり，この患者は，右季肋部をフォーカス(原因)とするseptic shockになっている可能性が最も高い，と判断できる．

【Q2】この患者を入院させる場合，どのようにアプローチすべきか？

　患者を入院させながら，ルーティン(必要最低限の検査)をすべて行う必要がある．

　発熱患者に対しては，診断を行うための検査，および治療をほぼ同時に開始することになるが，どのように，マネジメントすべきだろうか．

（つづきは本誌をご覧ください）

参考文献
1) Dellinger RP, et al：Surviving sepsis campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008. Crit Care Med 36：296-327, 2008
2) Solomkin JS, et al：Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis 37：997-1005, 2003
3) Tanaka A, et al：Antimicrobial therapy for acute cholangitis：Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 14：59-67, 2007
4) Gilbert DN, et al(eds)：The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 38th edition, Virginia, USA, Antimicrobial Therapy Inc, 2008

矢野晴美
1993年岡山大学医学部卒業．沖縄米海軍病院などを経て1995年渡米．内科および感染症科のトレーニング終了．2003～2005年，南イリノイ大学感染症科アシスタントプロフェッサー．2005年帰国し，自治医科大学・感染制御部講師．2006年より自治医科大学臨床感染症センター・感染症科科長，准教授．