今回の症例は，激しい腹痛と食事の経口摂取困難，粘血便などの症状をコントロールするための入院中に心肺停止した44歳の女性である。

アリス(司会役)　今回の症例は，入院中に心肺停止状態で発見された44歳女性です。

ジニー(症例提示役)　患者はCrohn病とうつ病の既往ある44歳のヒスパニック女性で，腹痛のコントロールのため入院，入院2日目の夜，看護師が定時のバイタルを取ろうとしたら心肺停止していました。

　(一呼吸おいて)　現病歴は，入院３日前から激しい腹痛で食事が取れなくなり，粘血便が1日1～3回出るため，ステロイド治療と中心静脈栄養による腸管休養のため入院となりました。嘔吐はなく，発熱もありませんでした。　既往歴は，5年前に診断されたCrohn病のため，何回も他院で入院を繰り返しているほか，軽いうつ病と診断されています。ステロイド治療を何回も受けているので，その影響もあるかもしれません。　服薬歴は，Crohn病の再燃期にはステロイド使用を繰り返していますが，入院前はステロイド離脱後で抗うつ薬と睡眠導入薬だけを服用していました。　アレルギーは特になく，　家族歴も特記すべきものなく，　社会歴は，3年前にドミニカ共和国から移民してきておりスペイン語しかしゃべれません。タバコは1日10本ぐらい吸っていましたが入院を機に吸うのをやめました。酒は飲みません。敬虔なカトリック教徒で，6人の子供(いずれも高校生以上)の母親です。

　ROS(review of systems)は，体重減少が入院前2週間で5kgほどあり，食欲は腹痛のため低下，不眠は薬剤でコントロールされており，消化器以外の臓器は特に問題ありません。関節痛や発疹もありません。月経も規則的で妊娠の可能性はなし。入院時　身体所見では，バイタル安定(痛みのためやや頻脈)，右下腹部に圧痛認めるほか，特に異常はありませんでした。検査所見では正球性貧血とWBC増加，血沈上昇(ESR62)のほか異常なく，胸部Ｘ線と心電図も正常でした。

アリス　何か質問はありませんか？　ごく典型的なCrohn病の再燃入院のようにみえますが。

エディ　ドミニカ共和国ではどのような治療がされていたのですか？

ジニー　一応ステロイドでの治療はされていたようです。紹介状もないので詳しいことはわかりません。患者さんとご家族がアメリカに来られたのは，医療上の理由も大きいようです。ここに来れば，はるかに良い治療が受けられる，と。

入院後に行われた治療

ジニー　はい。ステロイド，絶食，中心静脈栄養と，型どおりの治療を開始したのですが，患者さんは「痛い，痛い」と繰り返すので，NSAIDs(非ステロイド系消炎鎮痛薬)を定時処方で出して4時間おきに飲んでいただいていました。

アリス　入院後2日間の患者の様子はどうでしたか？　発熱はなかったのですか？　下痢は止まらなかったんですか？

ジニー　ほとんど口を利かず，病歴を取るのも非常に苦労しました。うつ病と聞いていましたし暗い感じなので，うつ病の問診もしようとしたのですが，われわれのスペイン語も下手だし，何を聞いても，「痛い」と言うので，とにかく疼痛管理が先だと思って……。ステロイドが効いてくるまではNSAIDsを定時にきちんと飲んでいただくしかないと考えました。入院後，発熱はなく，37°C前後の微熱のみでした。便は粘血便でしたが，タール便ではありませんでした。潰瘍の予防のためH₂ブロッカーは投与していました。

心肺停止に至った経緯

ジニー　それが……。午後10時のバイタルチェックのときは特に変わりなかったそうなんです。血圧も安定していました。患者さんは眠前の睡眠導入薬と抗うつ薬とNSAIDsを飲んで，よく寝ていたというのが看護師の証言です。隣のベッドの患者も，全く異常に気づかなかったそうです。そして，次のバイタルを取ろうと午前2時に部屋に入ったら，患者さんは呼吸しておらず脈拍も触れませんでした。すぐにコードブルー(緊急招集)で内科と麻酔科の当直がかけつけ，CPR(cardiopulmonary resuscitation：心肺蘇生)を開始しました。心電図モニターはフラットで，挿管・心マッサージ・エピネフリン・アトロピンなど型どおりに蘇生処置を取りましたが，回復することなく午前3時5分に死亡宣告されました。

鑑別診断

(つづきは本誌をご覧ください)

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