今回の症例は，COPDの増悪で緊急入室後，譫妄をきたした76歳白人女性である。

アリス(司会役)　本日の症例は，COPD(慢性閉塞性肺疾患)増悪のためICUに入室後，譫妄をきたした76歳白人女性です。譫妄を起こすまでの経過を手短かに提示してください。

ダン(症例提示役)　COPDで在宅酸素療法中の76歳白人女性が，呼吸困難で救急を受診しました。3日前から発熱と咳嗽があり，主治医から抗生物質と経口ステロイドを処方されましたが，入院となった夜は吸入薬を使っても呼吸困難が改善せず，普段2l/分の酸素を4l/分まで上げても息苦しかったため救急受診。

　既往歴は10年前からCOPDで3年前から在宅酸素療法(2l/分)，高血圧と高脂血症があります。今まで入院歴なし。薬剤に対するアレルギーはなく，　服薬歴は気管支拡張吸入薬・去痰剤・HCTZ(hydrochlorothiazide)・ARB(angiotensin receptor blocker)・スタチン・アスピリン。　家族歴は母親に高血圧。　社会歴は，20本40年間の喫煙歴があり10年前にやめています。アルコールはつきあい程度，一人暮らしで，ADL自立，市内に住む妹さんが健康に関する代理人(Health care proxy)(注1)に指名されています。ROS(review of systems)では，労作時息切れはありますが，胸痛や夜間突発性呼吸困難や浮腫はありません。物忘れは年相応とのことでした。

　身体所見に行きますと，バイタルは，体温38.2°C，脈拍84/分，呼吸数28/分，血圧142/102，経鼻酸素投与6l/分で酸素飽和度が86％前後，非再呼吸(Non-rebreather)マスクを装着し，100％酸素でようやく90％，呼吸数は34と努力性呼吸が顕著でした。咽頭発赤軽度，JVDは認められず，右肺中ほどに声音振盪を伴う湿性ラ音を聴取，心音整，腋窩に放散するLevine2度の収縮期雑音を心尖部に聴取，下肢に浮腫は認められませんでした。

　胸部X線(供覧)では右中葉に肺炎浸潤像がみられ，　検査所見ではABGは100％酸素下でpH7.38，CO₂が30mmHg，酸素分圧が80mmHg，ABE－4.5でした。VACは14.800と上昇しており，電解質や肝機能腎機能は正常。肺炎によるCOPD増悪の診断で緊急入院となりました。

　患者は，在宅酸素療法を開始したときに事前指示書でDNI/DNR(Do not intubate挿管しない/Do not resuscitate蘇生しない)を希望していたため，ノンリブリーザからNIPPV(non-invasive positive pressure ventilator)に変更しましたが酸素飽和度は88％，呼吸苦は依然改善しませんでした。培養後抗生物質(ceftriaxone＋vancomycin＋azythromycin)とステロイドの静注を開始し，呼吸苦に対しモルヒネを開始しようとしたところ，患者は，苦しい息の下で，「挿管して，何でも必要なことをして」と言うのです。

挿管するか，しないか？

クリス　挿管します。患者は気が変わったのです。DNI/DNRはいつでも変更できますから。

Dr.マーティン　ベティ先生は？

ベティ　はい，私も挿管します。あとで，間違っていたら抜管すればいいことですし。

Dr.ノーラン(神経内科)　その通りですね。患者は低酸素血症や高二酸化炭素血症で意識状態が悪化して，譫妄からそんなことを言った，つまり「判断能力がなかった」可能性もありますが，それは推測であって，はたして譫妄かどうか100％は断言できませんから，患者は土壇場になって気が変わりDNI/DNRを撤回したというふうに考えるべきです。そうして，いったん挿管して，患者が意識を取り戻してから，再確認すればいいのです。意識がない間は，代理人である妹さんが決定権を持つわけです。

抜管後，突然暴れだした患者

Dr.ポール(総合診療科)　え，さっきの譫妄じゃなくて，もひとつあるの？

アリス　これからのが今日のテーマの譫妄です。

ダン　(咳払い)譫妄が起こったのは抜管後2日目で，突然暴れてわめきだしたのです。

(つづきは本誌をご覧ください)

注１：健康に関する代理人：患者が意思表示できない状態になったときに患者に代わって患者の最善の利益のために医療上の決断をする人。。

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