診療情報学

序

　平成17年4月から施行された個人情報保護法では，診療に関わる患者の個人情報は原則として患者自身に帰属するものであることが国民に広く公示されました．一方，多職種が関わり専門分化が進む病院医療の現場では，チーム医療推進のためにも診療における情報の一元化と共有化が特に求められています．
　本書の役割は，医師・看護師をはじめとする医療従事者が記載・作成する記録や取り扱う情報を「診療情報」として体系化し，その基本的な事項について解説するとともに，現状の問題点や今後の課題を示すことで，診療情報の意義と役割を明らかにすることにあります．私は，かねてからこれらの問題点を改めて整理することが真に医療の質向上と情報活用のための基盤になるものとの強い思いもあり，日本診療情報管理学会会員に諮り諸氏の協力を得て，今回，『診療情報学』を発刊することに至りました．
　この『診療情報学』は，診療情報管理の概念論というよりは，臨床医療の現場にて様々な形で創出される情報について，医療従事者が正確に共有しうる診療情報であることが最も重要であるとの考えを柱に構成されています．また，医療従事者のみならず一般の読者にも広く読んでもらえるように簡潔明快な内容としてまとめました．

　この度，本会役員をはじめ，わが国の診療情報分野に関わる学識者と実務担当者からなる多くの執筆者に多大な労をとっていただきました．大変光栄に感じるとともに執筆いただいた皆様には心から感謝を申し上げます．
　本書が医療現場で活躍されている方々，医療の情報に関心ある読者の知識涵養と業務の一助となりましたら望外の喜びであります．
結びに，ご尽力いただいた，医学書院の関係者の皆様方に，心より御礼申し上げます．

　平成22年9月15日
　大井利夫

I　診療情報学総論
　1　序論
　2　医療における診療情報の意義と役割
　3　診療情報管理と倫理
　4　患者情報としての診療情報
　5　医療機能と診療情報
　6　医学研究のための診療情報
　　A　医学・医療の進歩と診療情報
　　B　死因分類と診療情報
　　C　病理診断と診療情報
　　D　診療情報とがん登録
　7　診療ガイドラインと診療情報
　8　医療における説明責任と診療情報
　9　高度情報社会における診療情報
　10　診療録の用字・用語の使い方
　11　診療情報に関連した用語について

II　診療情報の価値を高めるためのシステムと評価（診療情報学と応用）
　1　医療制度のなかの診療情報
　2　分類体系と疾病・傷害登録
　3　IT化
　4　医療の評価と診療情報
　5　経営分析システム
　6　DPC
　7　診療情報と支払方法

III　診療記録の種類と記載法
　1　診療録
　　A　様式第一号用紙
　　B　診療申込書
　　C　入院診療記録；POMR
　　D　説明と同意書
　　E　カンファレンス記録
　　F　手術記録
　　G　麻酔記録
　　H　処置記録
　　I　指示記録
　　J　対診記録
　　K　パス記録
　　L　検査記録・検査報告書
　　M　病理記録
　　N　要約書（サマリー）
　　O　退院療養計画書
　　P　その他の記録
　　Q　有害事象報告
　　R　救急記録
　　S　緩和ケア
　　T　ターミナルケア
　2　看護記録
　3　リハビリテーションの診療記録
　4　薬剤記録
　5　栄養記録
　6　院外における診療記録
　　A　地域連携における診療情報
　　B　在宅記録
　　C　救急記録（救急救命処置録，トリアージタッグ）
　7　諸制度と実務　各種診断書・意見書
　8　死亡診断書（死体検案書を含む）

　巻末資料
　　1．世界医師会　患者の権利に関するリスボン宣言
　　2．世界医師会　ヘルシンキ宣言：人間を対象とする医学研究の倫理的原則
　　3．日本診療情報管理学会　診療録記載指針
　　4．医療機関の医療機能に関する情報【病院】
　　5．医療機関の医療機能に関する情報【診療所】
　　6．医療機関の医療機能に関する情報【歯科診療所】
　　7．医療機関の医療機能に関する情報【助産所】
　　8．別表【病院・診療所・助産所用】

　索引

診療情報のすべてを懇切丁寧に解説
書評者: 岩崎　榮 (NPO法人卒後臨床研修評価機構専務理事)
　医療情報に関する待望の書が刊行されたと言っても過言でない。わが国にはこれまで医療情報とりわけ診療情報の体系的な学問の書はなかったと言ってもよい。

　いまわれわれ医療界いや医療界だけではないすべてが情報の渦のなかにいる。とりわけ病院はそうである。今回の本書の出版にあたって，多大な貢献をした編集責任者の大井利夫は，その序論の中で，「ともすると，データは多いが，真に伝えるべき情報の少ないDRIP Syndrome（Data-Rich-Information-Poor Syndrome）に陥っていることはないだろうか」と言っている。そのうえで，「患者の医療への有用性とデータベース化された情報の活用は，診療情報の必要性を表しているとまとめることができるであろう。（中略）『診療情報』の諸問題について現時点における統一した見解をまとめることは意義深いことであり，長年の念願でもあった。その意味では，本書は日本診療情報管理学会にとって夢の実現といえなくもない」と感慨深げに述べている。本書は，まさに夢の実現にふさわしいものとなっていて絶賛に値する。

　この日本診療情報管理学会の生みの親でもある日本病院会からは，数多くの診療録についての専門学校や短大等の病歴管理コースで用いるテキスト的なものが出版されており，その多くは病歴室で用いられる実用性の高いハウツーものであった。また，医学書院からは古くは『診療録管理の実際』（津田豊和，1966）があり，『診療情報の管理』（拙著；監修，1988　⇒第3版）がある。診療録の書き方，POSに関することは本書でも取り上げられているが，同じく医学書院からの日野原重明による名著といわれ今日においても読み継がれている『POS―医療と医学教育の革新のための新しいシステム』（1973），それに続く，『POSの基礎と実践』（1980）は今回の本書の出版に，そして今日の各病院で活躍している診療情報管理士に多大の影響を与えているに違いない。

　本書は「I・診療情報学総論」から始まり，「II・診療情報の価値を高めるためのシステムと評価（診療情報学と応用）」，「III・診療記録の種類と記載法」の3編からなり，全編を通してよく整理されていて読者（医療情報を学ぶ者）にとって利便性の高いものとなっている。またどこから読んでも読みやすく“学”という堅苦しさがなく，その意味では，読み手，ことに診療情報を学ぶ人の立場に立った編集であり，執筆となっている。このことからは一般の人からも近づきやすい読み物となっている。ことに医療についての情報を提供するマスメディアの方々にも目にしてもらい正しい医療に関する情報を流してほしいものである。

　これほどまでに幅広い医療情報を解説した本はこれまでに知らない。“診療情報のすべて”が懇切丁寧に述べられているが，診療の域を超え医療全般の情報が章ごとに簡潔でわかりやすい文章で記述されている。そのことがまた本書の売りでもある。そういう意味からは改訂されるときには，ぜひ，「医療情報学」という書になることを希望しておきたい。

　ともあれ，医療人すべてのための必携の書であるばかりか，すべての医療系の大学，情報系の学校において教科書として使用されて初めて本書が生かされるものとして強く推挙する次第である。

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診療情報の意義と役割を明らかにした大著
書評者: 高久　史麿 (自治医大学長)
　2005（平成17）年4月に施行された個人情報保護法によって，患者の個人情報は原則として患者自身に帰属するものであることが明示された。一方，病院医療の現場では，チーム医療の推進のために診療に関する情報の一元化と共有化が最近特に求められるようになっている。

　今回，医学書院から日本診療情報管理学会の編集による『診療情報学』が刊行された。本書の目的は，医師，コメディカルといった医療従事者が記載，作成する記録や取り扱う情報を「診療情報」として体系化することに関する基本的な事項について解説し，同時にその体系化の問題点や今後の課題を示すことによって，診療情報の意義と役割を明らかにすることにある，と編集委員の大井利夫氏が本書の序の中で述べられている。

　現在のように，医療のすべての分野で高度化が進み，各種の医療専門職が患者を中心に医療を展開するチーム医療の場にあって，安全で質の高い医療を遂行するためには，正確な診療情報を速やかに医療従事者間で共有することが絶対的な条件となっている。しかし現実には，診療情報の収集，管理保管，その活用については多くの解決すべき問題点があり，統一した方式や知識が未成熟の状態にあるため，診療に関するデータは数多くあるが，本当に伝えるべき情報が少ない，いわゆるData-Rich-Information-Poor Syndrome（DRIP Syndrome）の状態にあると言わざるを得ないのが現状である。

　しかし，個々の生のデータを正確に収集し，そのデータを評価し，取捨選択して記録することが臨床の現場では極めて重要である。こうして集めた情報は医療機関の経営管理や医学研究に利用され，そのことが医療の質の向上に寄与するのは疑いの余地がない事実である。

　本書はI．診療情報学総論，II．診療情報の価値の高めるためのシステムと評価（診療情報学と応用），III．診療記録の種類と記載法の3部によって構成されており，その内容も極めて密度が高く，総頁数も456に達している。その意味で本書は正しく診療情報に関する大著と言えよう。

　執筆者の方々は日本診療情報管理学会の役員を含めいずれも診療情報分野の専門家，あるいは実務の担当者であり，本書は日本診療情報管理学会が診療情報に関するわが国の諸問題に関する現時点での統一した見解をまとめた本であると言えよう。したがって本書の刊行はわが国の医療の質の向上にとって極めて重要なことであると言って間違いないであろう。医療に関係するすべての方々に本書を参照されることをお勧めし，本書の書評の締めくくりとさせていただきたい。